7
Ošetřovatelská péče v chirurgii Diagnostický postup vychází z anamnestických údajů rodinných i osobních, fyzikálního vyšetření, laboratorních testů. V současnosti se využívá zjednodušená klasifikace WHO (Astl, 2007): ■■ 0 – struma není hmatná ani viditelná, ■■ 1 – struma je hmatná, nebo viditelná, nebo obojí. Laboratorní vyšetření se zaměřuje na stanovení hormonů a proteinů specifikujících funkční stav štítné žlázy (tab. 7.2). Tab. 7.2 Rozmezí fyziologických hodnot štítné žlázy a TSH (Astl, 2007) Zkratka
Hormon
Rozmezí
TSH
tyreotropní hormon
0,2–4,0 mIU/l
T4
celkový tyroxin
60–150 nmol/l
fT4
volný tyroxin
12–25,0 pmol/l
T3
celkový trijodtyronin
1,20–2,70 nmol/l
fT3
volný trijodtyronin
5,5–9,0 pmol/l
Zobrazovací metody poskytují informace kvantitativní (tvar, velikost, lokalizace, vztah k okolním strukturám) a kvalitativní (biologická aktivita a funkční změny). Využívá se zejména USG, CT, MR. Radionuklidová vyšetření poskytují kromě anatomických údajů o žláze i údaje o její činnosti. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy, sonograficky řízená aspirační biopsie tenkou jehlou) se využívá na odběr buněk z cílové oblasti pomocí tenké jehly k cytologickému vyšetření. Tato metoda přinesla revoluční změnu v diagnostice uzlových strum a dnes je punkční bio psie tenkou jehlou základní metodou v diagnostice onemocnění štítné žlázy (Astl, 2007; Zeman et al., 2006).
7.5 Léčba Léčba onemocnění štítné žlázy je v rukou endokrinologů. Při indikaci a před provedením chirurgického zákroku na štítné žláze musí být zodpovězena otázka, zda pacient operaci potřebuje. Pokud je operace indikována, pak se rozhoduje o tom, jaký typ a rozsah operace je u pacienta nezbytný. Indikace operace je v současnosti závěrem mezioborového konsenzu endokrinologů a chirurgů. Endokrinologové určují celkovou strategii léčby a také indikaci k operaci. Chirurg nese odpovědnost za provedený chirurgický výkon, jeho rozsah a případné komplikace (Astl, 2007). V současnosti se operace štítné žlázy provádějí na základě 3 následujících indikací: ■■ Gravesova-Basedowova choroba nedostatečně reagující na medikamentózní léčbu ■■ Zvětšující se uzlovitá struma (se symptomy nebo i bez nich) ■■ Struma s uzlem nejasného charakteru (možná malignita) nebo suspekce na karcinom podle FNAB 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195899
Ošetřovatelská péče u pacienta podstupujícího chirurgickou léčbu onemocnění štítné žlázy
7.5.1
7
Typy chirurgických výkonů na štítné žláze
Rozsah výkonu na štítné žláze je indikován po zvážení biologické povahy onemocnění, rozsahu postižení štítné žlázy, celkového zdravotního stavu nemocného a možnosti pooperační péče (Astl, 2007). Nejčastější výkony na štítné žláze ■■ Totální tyreoidektomie (TTE) – odstranění celé štítné žlázy. V současnosti je to nejčastěji prováděný výkon na štítné žláze (80–90 % operací na štítné žláze). ■■ Hemityreoidektomie (HTE) – odstranění jednoho laloku, isthmu a lobus pyramidalis. ■■ Lobektomie (LOB l. dx/l. sin) – odstranění jednoho laloku a ponechání isthmu a druhého laloku. ■■ Subtotální tyreoidektomie (STE) – odstranění štítné žlázy s ponecháním 2–4 mm zdravé tkáně štítné žlázy při horním pólu jen na jedné straně. Tento typ výkonu se v současnosti již neprovádí. Operace se prováděla z důvodu snížení rizika poranění zvratného nervu při ponechání 2–4 mm tkáně štítné žlázy v blízkosti vstupu zvratného nervu do hrtanu. ■■ Bloková krční disekce – odstranění krčních lymfatických uzlin (LU) – provádí se společně s TTE u některých maligních onemocnění štítné žlázy (např. medulární karcinom nebo papilární karcinom se zvětšenými LU).
7.5.2
Nové technologie v chirurgii štítné žlázy
V posledních desetiletích se rozvíjí modifikace chirurgického odstranění štítné žlázy, a to s využitím endoskopických technik (Astl, 2007): ■■ Endoskopická tyreoidektomie ■■ Minimálně invazivní chirurgie: minimálně invazivní tyreoidektomie (MINAT) ■■ Video-asistovaná tyreoidektomie (MIVAT)
Poznámka
V Japonsku vyvinuli nový endoskopický přístup a v posledních letech se provádí TTE endoskopicky z axilárního přístupu nebo z předního hrudního přístupu. Důvodem je vyhnout se jizvě na krku, která je zejména u žen vnímána výrazně negativně. Při srovnání těchto dvou endoskopických přístupů a tradičního přístupu (otevřené operace) autoři Ikeda et al. (2002) zjistili, že i když průměrný čas operace u zmiňovaných endoskopických přístupů byl delší, nezaznamenali žádný rozdíl v intenzitě pooperační bolesti. Tři měsíce po operaci byli všichni pacienti, u kterých byla operace provedena endoskopicky z axilárního přístupu, spokojeni s kosmetickým výsledkem (Ikeda et al., 2002).
7.5.3
Komplikace specifické pro operace štítné žlázy
Mezi nejčastější komplikace po operaci štítné žlázy patří poranění nervus laryngeus recurrens, hypokalcemie a pooperační krvácení. Poranění nervus laryngeus recurrens (zvratný nerv) – při poranění jedné strany se projeví jako chrapot, při poranění obou stran hrozí dušení s nutností provedení tracheostomie. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195899
7
Ošetřovatelská péče v chirurgii Hypokalcemie – je nejčastější komplikací po totální tyreoidektomii, projevuje se 1.–5. pooperační den. Klinické známky hypokalcemie mohou být přechodné, vyvolané operačním traumatem, hypotermií nebo přechodnou poruchou prokrvení příštítných tělísek. Mírná hypokalcemie se projevuje brněním akrálních částí těla (např. ruce, nohy, rty). Výraznější je doprovázená křečí. Teprve trvalá hypokalcemie je závažnou komplikací a bývá způsobena iatrogenním poškozením, příp. odstraněním všech příštítných tělísek.
Poznámka
Hladina vápníku v séru se měří v jednotkách mmol/l a mg/l v závislosti na instituci v normálním rozsahu 2,10–2,60 mmol/l anebo 8,5–10,5 mg/l. Příznaky hypokalcemie se objeví u hodnot pod 2,00 mmol/l nebo 8,00 mg/l. Tyto hodnoty se uvádějí a používají ve většině zdrojů pro definici hypokalcemie po tyreoidektomii (Grodski, Serpell, 2008). Pooperační krvácení – závažné je již nahromadění 50–100 ml krve v operačním poli pro přímý tlak hematomu na larynx a tracheu, vyvolání edému laryngu a možnost vagové smrti (hlavně při krvácení do mediastina po operacích retrosternálních strum). Mezi zřídka se vyskytující komplikace po operaci štítné žlázy patří poruchy hojení operační rány, poranění nervus laryngeus superior, chylózní píštěl a tyreotoxická krize. Poruchy hojení operační rány – nekróza kožního laloku, fixovaná a zvrásněná kůže, keloidy a hypertrofické jizvy, vklesliny na povrchu kožní jizvy. Poranění nervus laryngeus superior – projeví se změnou výšky hlasu a při oboustranném poškození aspiracemi. Chylózní píštěl – důsledek poškození ductus thoracicus vlevo nebo ductus lymphaticus dexter vpravo v průběhu operace, který se projeví časně po operaci přítomností mléčné, neprůhledné tekutiny v obsahu drénu nebo méně často vytékáním z operační rány. Chylózní píštěl se vyskytuje zejména u blokových krčních disekcí nebo u rozsáhlých retrosternálních strum. Jedná se o ojedinělou komplikaci. Tyreotoxická krize – může vzniknout jako komplikace po operaci štítné žlázy pro tyreotoxikózu. Je to náhlá, život ohrožující exacerbace onemocnění, způsobená hyperfun kcí štítné žlázy. Podstata spočívá v uvolnění nadbytků hormonů štítné žlázy. Projevuje se jako tachykardie, hypertenze, pocity horka, palpitace, psychomotorický neklid, tremor, opocení. Prevence spočívá v důsledné přípravě před operací (karbimazol, kortikoidy). Pneumotorax – může se vyskytnout při operaci velkých retrosternálních strum.
Poznámka
Chirurgie krku započala pravděpodobně již v období kolem roku 1500 př. n. l., protože o ní máme důkazy v náhrobku krále Aha v Sakaře. První zmínky o možnostech operace štítné žlázy jsou v tzv. Ebersově papyru z egyptských Théb, který je datován do roku 1500 př. n. l. První úspěšnou operaci štítné žlázy provedl Pierre Joseph Desault roku 1791 v Paříži. O novodobý rozvoj chirurgie štítné žlázy se zasloužil Theodor Kocher (1841–1917), jehož operační technika vedla k zásadnímu snížení mortality po strumektomii. Je považován za „otce tyreoidální chirurgie“ (Astl, 2007). Za práce o štítné žláze dostal Nobelovu cenu za rok 1909 (Michalský, 2008). 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195899