Lymeská borelióza Na různorodost projevů neuroboreliózy i na běžné omyly diferenciálně diagnostické, plynoucí z podcenění důležitostí kraniální neuritidy a stále opomíjeného Bannwarthova syndromu upozorňují následující kasuistiky. Zdůrazňují přínos a nezastupitelnost podrobného vyšetření mozkomíšního moku a význam komplexního diagnostického postupu pro včasné zahájení kauzální léčby. KAZUISTIKA 1 – Periferní obrna lícního nervu při neuroborelióze Muž, 41 let, byl přijat dne 6. 10. 2000 pro PO n. VII vlevo. NO – od konce srpna 2000 trpěl silnou únavou, bolestmi aker dolních končetin a slabostí lýtkových svalů. Přidružily se bolesti kyčelních kloubů a krční páteře s trvalou cefaleou a „bolestmi vlasů“. 29. 9. 2000 nasadil praktický lékař pro „angínu“ a vysokou teplotu amoxicilin. 5. 10. 2000 se rozvinula porucha mimiky. OA – recidivující bolesti krční páteře. EA – během dovolené na jižní Moravě si v červenci 2000 odstranil pět klíšťat bez erytému. Neurostatus – středně těžká subchordální PO n. VII, lehký meningeální syndrom, hyporeflexie L2S2. Laboratorní vyšetření: mok – bílkovina 650 mg/l, Pandy ++, 240/3 El s 80% Ly. ELISA, WB – protiboreliové protilátky – sérum, mok pozitivní. PCR – boreliová DNA v krvi a v moku – negativní. EEG – středně abnormní – zvažována encefalitida. ENG – v normě. Th. – neprodleně nasazen benzylpenicilin – 20 mil.j./24 h i.v. po 14 dnů. Následně po 2 týdnech doxycyklin 2× 100 mg/den. Průběh: ústup bolestí svalů, kloubů a únavy. PO n. VII se během měsíce při rehabilitaci upravila. Kontrolní EMG – 30. 11. 2000 – přetrvávající těžká hypoexcitabilita při magnetické stimulaci ve vnitřním meatu. Jehlová EMG – reinervační stadium těžkého postižení n. VII. KAZUISTIKA 2 – Syndrom torticollis předcházející meningoencefalitidě s následnou periferní obrnou lícního nervu při zprvu nepoznané neuroborelióze Muž, 19 let, byl akutně hospitalizován od 14. 9. do 16. 9. 2004 pro PO n. VII vlevo. NO – na počátku srpna 2004 byl v Krkonoších poštípán na krku hmyzem s rozvojem rozsáhlého nesvědícího erytému, který ustoupil po antihistaminikách. Absolvoval náročné sportovní soustředění v Dolomitech, pak trénoval u moře, kde počátkem září bolesti krční páteře, rozvoj torticollis, PO n. VII a cefalea. Po návratu do Čech vyšetřen neurologem s dg. Bellova obrna e frigore, byl léčen vitaminem B12. Otec, lékař, žádal mailem o radu. Při přijetí – těžká subchordální periferní obrna lícního nervu vlevo. Lehký meningeální syndrom horní i dolní. Jen sporný cervikální syndrom. RA – nepodstatné, OA – zdráv, vrcholový sportovec. Artroskop. operace l. kolena. Laboratorní vyšetření: FW – 10/ CRP 0,5 KO + dif. norm. Oční bpn. Mok – 14. 9. 04 – proteinocytologická asociace – CB 1280 mg/l Pandy +++, 540/3 El, 85% Ly, 10% Mo, 5% plasmo. IF negat. ELISA s IgM neg., IgG silně pozit. m – IgM neg, IgG neg. WB s IgM hranič, IgG neg. m – pozitivní. PCR a sérol. na HV neprovedeny. EEG – norm. ENG – norm. EMG – těžká parciální axonální léze levého n. facialis. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS194995
Neuroborelióza – postižení nervového systému
9
Průběh: Th. – ihned ceftriaxon 2 g/den i.v., rehabilitace. Na přání otce záhy domácí léčení s ambulantním podáváním ceftriaxonu po 14 d. Následně 10 dnů cefuroxim 2× 500 mg/den, doléčen doxycyklinem 2× 100 mg/den po 2 týdny. Kontrolní pobyt 7.–8. 10. 2004 – zlepšen, viditelné levostranné paretické reziduum v mimických svalech vlevo. Mok kontrolní – CB 425 mg/l, 17/3 El, 97% Ly, 3% Ly. IEF –negativní. Koncentrace IgM v normě. WB – s pozit., m – hraniční. PCR – krev negativní, mok pozitivní. Kontrolní EMG – 5. 11. 04 – parciál. axonál. Léze n. facialis vlevo s kolaterální reinervací. Kontrola po 6 měsících – zhojen. KAZUISTIKA 3 – Periferní obrna lícního nervu při zprvu nepoznaném Bannwarthově syndromu Muž, 28 let, byl přijat dne 27. 9. 2000 pro PO n. VII vlevo s podezřením na neuroboreliózu. NO – od 15. 8. 2000 trpěl bolestmi krční páteře a hlavy, iradiujícími do horních i dolních končetin, při hypestezii a hyperestezii. Opakovaně byl vyšetřen praktickým lékařem, neurologem, internistou i na naší ambulanci pro cervikobrachiální syndrom. 26. 9. 2000 nástup parestezií jazyka, dysfagie a obrny n. VII vlevo. OA – kromě migrén zdráv. EA – negativní. Neurostatus – těžká subchordální PO n. VII sin., lehký meningeální syndrom. Mok – proteinocytologická asociace – bílkovina 1280 mg/l, 740/3 El s převahou lymfocytů a monocytů. IgG 208, IgM nad 42 mg/l. ELISA – protiboreliové protilátky – sérum negativní, IgM a IgG mok – vysoce pozitivní. Vysoký titr protilátek proti EBV v moku. Th. – ihned nasazen benzylpenicilin 20 mil.j./24 h i.v. po 14 dnů. Poté 14 dnů podáván doxycyklin 2× 100 mg/den. Potíže rychle vymizely. PO n. VII kompletně upravena při ambulantní rehabilitaci.
9.5.2
Bannwarthův syndrom a meningoencefalitida při neuroborelióze
Nápadným, velmi typickým projevem časné diseminované boreliózy, postihujícím častěji dospělé osoby, je opakovaně zmíněný Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom, který představuje synonymum pro boreliovou meningoencefalomyeloradikuloneuritidu. Na Bannwarthův syndrom se má pomýšlet u nemocných postižených silnými kořenovými bolestmi v dolních nebo i horních končetinách, případně v hrudních segmentech, které se zhoršují zpravidla v noci a nereagují na běžnou léčbu analgetiky, antirevmatiky, případně opioidy. Podezření na neuroboreliózu je naléhavé při nočních stavech neklidu a zmatenosti, provázejících obrny dolních nebo i horních končetin, připomínajících plexitidu. Mohou se rozvinout i lehčí poruchy sfinkterů, což zvyšuje riziko záměny s kompresivní kaudou míšní. Neuroborelióza se může projevit jako meningoencefalomyeloradikulitida jak s abortivním průběhem, tak s výraznými ložiskovými projevy. U osob v 6. a 7. deceniu mohou Bannwarthův syndrom provázet i hemiparézy, mozečkové poruchy, nezřídka i kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí nastupující zpravidla v nočních hodinách. Mohou přejít v organický psychosyndrom vzbuzující pode99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS194995
Lymeská borelióza zření na psychotickou epizodu, mozkový nádor nebo na abúzus drog či psychotropních léků. Akutní paréza či paraparéza dolních končetin s krutými bolestmi a s poruchou sfinkterů může nastoupit již na počátku Bannwarthova syndromu. Proto bývá zvažována diagnóza podstatně častější diskogenně či spondylogenně podmíněné kompresivní míšní kaudy nebo míšního konu. Na možnou boreliovou meningoradikulitidu se pomýšlí, jak již uvedeno, jen zřídka. Následující kazuistiky upozorňují i na abortivní projevy boreliové myeloradikulitidy, které bývají obvykle podceněny. KAZUISTIKA 4 – Periferní diparéza lícního nervu navazující na abortivně probíhající Bannwarthův syndrom Muž, 25 let, byl akutně přijat dne 7. 9. 2004 pro oboustrannou periferní obrnu lícního nervu. NO – začátkem srpna 2004 trpěl přechodně silnými bolestmi zad. 31. 8. 2004 pokles pravého koutku, týž den lagoftalmus. Během 5 dnů PO n. VII vlevo. Vyšetřen neurologem, otorhinolaryngologem, usiloval o přijetí v jiné pražské nemocnici, kde byla doporučena ambulantní léčba, dostával vitamin B12. 7. 9. 2004 přijat akutně na naši kliniku. Na dotaz uvedl, že kromě bolestí zad pociťoval na konci srpna hyperestezie pravé paže a pravého lýtka. EA – viróza nepředcházela, opary netrpěl. Klíště ani erytém nebyly. RA – negat. OA – v dětství infekční mononukleóza, pneumonie. Neurostatus – úzkostný, lagoftalmus bil., mydriáza vpravo, nystagmus 1. st. bil. Subchordální diparéza n. VII těžkého stupně. Hautant negat. Laboratorní vyšetření: FW – 4/KO + dif. norm. CRP – 0,9, jinak v normě, pouze vyšší osmolalita, nižší celková bílkovina. Oční – norm. EEG – lehce abnorm. MRI – mozek norm. EMG – těžká parciál. Axonální léze obou. n. facialis VEP – norm. ENG – norm. SSEP – lehce abnorm. pro DK. Mok (8. 9. 2004) – proteinocytologická asociace – CB 1440 mg/l, Pandy +++, 592/3 El, 62% Ly 30% Mo, 7% plasmo. WB – IgG v krvi a moku pozit. PCR – negat. v séru i moku. Kontrolní mok (při podávání antibiotik – 20. 9. 04) CB 1175, Pandy +++, 80/3 El, 50% Ly, 10% Mo. IEF – tři oligoklonální pruhy v moku, v séru negativní. ELISA IgM s neg., mok pozit. IgG s pozit, mok silně pozit. PCR – krev, mok neg. Průběh: 8. 9. 2004 pro nález v moku a diplegii n. VII nasazen benzylpenicilin 20 mil.j./den i.v. po 14 dnů. Zahájena rehabilitace – postupné zlepšení mimiky. Propuštěn 21. 9. 2004, nasazen cefuroxim 2× 500 mg/d po 10 dnů, pak doxycyklin 2× 100 mg/10 dnů. Při kontrole po měsíci lehká PO n. VII vpravo. Kontrola po 3 měsících – zcela zhojen. KAZUISTIKA 5 – Bannwarthův syndrom s obrnou n. femoralis Periferní obrna lícního nervu s poruchou kognitivních funkcí a s akčním třesem Žena, 78 let, byla přijata akutně dne 14. 9. 2000 pro podezření na cévní mozkovou příhodu s noční amencí a obrnou levé dolní končetiny, považovanou za diskogenní. NO – léčena PL jako těžký kořenový syndrom L4 při diabetické neuropatii. EA – negat. Th. – pro silné bolesti v levém stehně léčena praktickým lékařem a fyzioterapeutem – obstřiky, analgetiky a rehabilitací. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS194995