5
Klinická farmacie I
V diagnostice je proto nezbytné vždy posoudit vliv sekundárních dyslipidémií, např. stanovením TSH, jaterních testů, vyšetřením funkce ledvin (včetně obsahu bílkoviny v moči), posouzením kompenzace diabetu a vlivu některých léků.
5.2.6
Cíl léčby
Cílem léčby hyperlipoproteinémií je předejít klinické manifestaci aterosklerózy – srdečnímu infarktu se všemi jeho komplikacemi a následky (cévní mozková příhoda, obliterující ateroskleróza tepen dolních končetin, aneuryzmata aorty apod.). Tím snížit i kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Z epidemiologických studií bylo známo, že se stoupající cholesterolémií stoupá i riziko aterosklerózy (ATS), ale nebylo jasné, zda snižování cholesterolémie naopak povede ke snížení rizika ATS. První, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie s klofibrátem z poloviny 70. let minulého století prokázala signifi kantní pokles výskytu ICHS, zejména nefatálních infarktů myokardu při snižování hladin cholesterolu, ale kardiovaskulární úmrtnost se nezměnila a celková úmrtnost byla dokonce mírně zvýšená. Ani další studie s jinými postupy snižujícími cholesterolémii nevedly k jednoznačným výsledkům. Teprve v r. 1994 byla publikována přelomová studie 4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study), která zcela přesvědčivě prokázala význam snížení cholesterolémie v sekundární prevenci. O rok později uveřejněná primárně preventivní studie WOSCOPS (The West of Scotland Coronary Prevention Study) dospěla ke stejným závěrům. Od té doby byla provedena řada dalších studií v sekundární i primární prevenci s podobnými výsledky, proto o prospěšnosti snižování cholesterolémie již nikdo nepochybuje a jako cíl léčby můžeme použít zástupná kriteria – hodnoty sérových lipidů. Jak jsou publikovány další a další studie, ve kterých je snižována cholesterolémie ke stále nižším hodnotám, snižují se i doporučované cílové hodnoty. V současnosti platí v ČR pravidlo 5-3-2-1, to znamená TC pod 5,0 mmol/l, LDL-C pod 3,0 mmol/l, TG pod 2,0 mmol/l a HDL-C nad 1,0 mmol/l. Pro pacienty s manifestní aterosklerózou a pro diabetiky se doporučuje snížit LDL-C pod 2,6 mmol/l. Poklesem extrémně vysokých hladin TG (více než 11 mmol/l) zabráníme vzniku akutní pankreatitidy. Mírné zvýšení hladiny TG je podle epidemiologických studií také spojeno s rizikem rozvoje aterosklerózy, jednoznačný průkaz prospěšnosti jejich snížení pomocí fibrátů dosud chybí. Přesto převládá názor, že i TG je třeba snižovat pod výše uvedenou hranici.
5.2.7
Strategie léčby
Základem léčby je vždy úprava životosprávy – změna stravovacích zvyklostí, zvýšení fyzické aktivity, nekouření a dosažení optimální hmotnosti. V primární prevenci hyperlipidémií (to je před klinickou manifestací aterosklerózy – u lidí, kteří neprodělali srdeční infarkt, mozkovou příhodu, netrpí anginou pectoris ani intermitentními klaudikacemi) můžeme čekat na účinnost těchto opatření 3–6 měsíců a poté stanovit riziko smrtelné kardiovaskulární příhody v příštích 10 letech podle doporučovaných tabulek (obr. 3). Pokud zůstává na úrovni 5 % a vyšší, je indikována léčba medikamentózní. Do odhadu rizika jsou v tabulkách zahrnuty, kromě hodnot cholesterolémie, i hodnoty krevního tlaku, věk, pohlaví a informace, zda pacient kouří. Dřívější 98
Klinická farmacie I.indd 98
11.11.2009 14:24:24 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193561
Klinická farmacie I.indd 99
6
4
8
5
4
3
5
3
2
2
2
1
1
1
5
5
4
6
5
3
2
4
3
2
1
1
1
1
0
4
6
1
1
1
2
2
3
4
5
3
4
6
9
5
8
8
11
7
1
1
2
2
2
3
5
6
4
5
8
8
1
1
2
3
3
4
5
8
4
6
9
11 13
6
9
11 13 15
OHW
40
YČN
OHW
50
YČN
OHW
55
YČN
OHW
60
YČN
OHW
65
YČN
9
11 13 15
1 5
4
2
2
3
3
4
6
9
5
8 7
9
11 12
6
1
2
3
4
4
5
8
7
2
2
3
5
4
6
9
8
2
3
4
6
5
8
11
11 13 15
6
9
11 13 15 18
1
1
2
3
3
4
5
8
4
6
9
13 15 18 21 24
8
11 13 15 18 21
15 18 21 25 29
21 25 29 34 39
13 15 18 21 24
18 21 25 29 33
25 29 34 39 44
34 39 45 51 57
NXĜiFL
FKROHVWHURO PPRO O
PXåL
FKROHVWHURO PPRO O
9
8
11 13 15 18 21
11 13
8
9
11 13 15 18
9
6
13 15 18 21 25
18 22 25 29 34
QHNXĜiFL
4 6 4
3 5 4
0 0 0 0 0
120 180 160 140 120
5
0
0
0
1
1
1
1
2
1
1
2
3
2
6
0
0
0
1
1
1
1
2
1
2
3
4
2
4
5
7
5
7
7
0
0
1
1
1
1
2
2
1
2
3
4
3
4
6
9
6
8
8
0
0
1
1
1
1
2
3
2
3
4
5
4
5
7
10
7
10
10 12 14
OHW
40
YČN
OHW
50
YČN
OHW
55
YČN
OHW
60
YČN
OHW
65
YČN
NXĜDþN\
8
10 11 13
4
0
0
1
1
1
1
2
3
2
3
4
5
4
5
7
5
0
1
1
1
1
2
2
3
2
3
4
6
4
6
9
6
0
1
1
1
1
2
3
4
3
4
5
7
5
7
7
1
1
1
2
2
2
3
5
3
4
6
9
6
9
8
1
1
1
2
2
3
4
6
4
5
7
10
7
10
10 12 14
10 12 12 17 20
7
10 12 14 16 19
14 16 19 22 26
19 23 27 31 36
FKROHVWHURO PPRO O
åHQ\
FKROHVWHURO PPRO O
4
1
140
1
1
1
2
3
2
3
6
5
3
8
7
10 12 14 16 19
1
V\VWROLFNê WODN NUYH PP +J
160
180
120
140
160
180
120
140
160
180
120
140
160
180
QHNXĜDþN\
<1%
1%
2%
3–4%
5–9%
10 –14 %
UL]LNR
Kardiovaskulární onemocnění 5
Obr. 3 Desetileté riziko fatálního kardiovaskulárního onemocnění (barevný obrázek viz příloha za str. 112)
99
11.11.2009 14:24:24
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193561
5
Klinická farmacie I
tabulky byly založeny na datech z Framinghamské studie a jejich platnost pro jiné populace byla zpochybňována. V současnosti v Evropě používané tabulky podle projektu SCORE vycházejí z evropských dat, navíc jsou odlišné pro populace s vysokým a nízkým rizikem smrtelných kardiovaskulárních příhod. V jedné své verzi zahrnují i hodnotu HDL-C. V sekundární prevenci hyperlipidémií (po prodělaném infarktu, mozkové příhodě apod.) a též u diabetiků (jejichž riziko je přibližně rovné riziku pacientů s manifestní aterosklerózou bez diabetu) je indikována léčba statinem při LDL-C nad 2,6 mmol/l a výsledky posledních studií naznačují, že bychom tuto léčbu u pacientů měli zahájit i při hodnotách nižších.
5.2.8
Nefarmakologická léčba
Vedle výše zmíněné úpravy životního stylu patří do nefarmakologické léčby dyslipidémií extrakorporální aferéza LDL, chirurgické techniky a zatím experimentální genová terapie. Pravidelná fyzická aktivita (aspoň 30 min. 4–5krát týdně ve formě běhu, jízdy na kole, na kolečkových bruslích, běhu na lyžích apod., stačí i rychlá chůze) vede k vzestupu HDL-C a poklesu TG. Kouření ovlivňuje nepříznivě celé lipidové spektrum – zvyšuje LDL-C a TG a snižuje HDL-C, navíc usnadňuje oxidaci LDL-částic, a tak zvyšuje jejich aterogenitu. Po zanechání kouření stoupne už v průběhu 2 měsíců HDL-C o 10–30 %. Celkové riziko kardiovaskulární morbidity a mortality se dostává na úroveň nekuřáků asi za 2 roky. Kouření nelze omezit, je nutno s ním úplně přestat. Účinnou pomůckou jsou nikotinové náhrady ve formě náplastí, žvýkaček, nebo nikotinové „špičky“– zabrání vzniku abstinenčních symptomů. Dalším pomocným léčivým přípravkem je dopaminergní antidepresivum bupropion (např. Wellbutrin®). Snaha o dosažení ideálního BMI je málokdy úspěšná, avšak ke zlepšení rizikového profilu stačí, pokud hmotnost klesne o 5–10 % a na této hodnotě se dlouhodobě udrží. V dietě by tuky měly tvořit 25–35 % denního energetického příjmu. Je nutné omezit příjem živočišných tuků na maximálně 7 % přijímané energie. Nahrazují se tuky rostlinnými s polyenovými a především monoenovými MK (z polyenových kyselin je významná především kyselina α-linolenová), nejlépe ve formě ořechů nebo rostlinných olejů. Z nich nejvhodnější jsou olej olivový a řepkový (nízkoerukový) s vysokým obsahem monoenové kyseliny olejové. Při výběru margarinů je třeba si všímat vedle složení MK i obsahu tzv. transmastných kyselin, které vznikají při tradičním ztužování tuků a mají horší vliv na zdraví než MK nasycené. Přísun cholesterolu by neměl být vyšší než 300 mg za den (pro pacienty s ICHS se doporučuje jen 200 mg). Omega-3 MK (tj. kyselina eikosapentaenová a dokosahexaenová, obsažené v mase mořských ryb) snižují TG snížením syntézy VLDL v játrech. Dále mají i antitrombotický a antiarytmický účinek. K jejich plnému vlivu na TG je třeba podávat dávky 10–15 g denně (minimálně jedno jídlo týdně připravené z ryb sice hladinu TG neovlivní, ale podle epidemiologických studií sníží kardiovaskulární riziko). Již bylo zmíněno, že mírné požívání alkoholu zvyšuje HDL-C asi o 10 %. Kromě toho má i antiagregační účinek, snižuje inzulinovou rezistenci a výskyt nových případů diabetu mellitu II. typu. To vše může být příčinou prokázaného příznivého dopadu na kardiovaskulární morbiditu i mortalitu. 100
Klinická farmacie I.indd 100
11.11.2009 14:24:25 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193561