Měření energetické potřeby a metabolizmus energetických substrátů
101
šenému hojení a k rozpadu ran a sutur, projevuje se zvýšená citlivost organizmu k infekcím, vzniká imunosuprese z hladu, je vysoká frekvence výskytu nozokomiálních infekcí, zejména bronchopneumonie. Těžký katabolizmus svalstva vede k jeho rychlému úbytku, a to včetně dýchacího svalstva. Pacient trpí hypoventilací a při současně zhoršené rezistenci vůči infekcím je bronchopneumonie typickým zakončením akutně vzniklé kwashiorkorové malnutrice nemocničního typu. Speciální postavení má neléčený proteinový katabolizmus u ventilovaného pacienta. Dechové svalstvo inaktivované činností ventilátoru podléhá velmi rychle katabolizmu, a pokud trvají těžký katabolizmus, kwashiorkorová malnutrice a úbytek svalstva, odpojení nemocného od ventilátoru zůstává neřešitelným problémem. Poněkud obtížné je u kritických pacientů hodnotit přesněji dusíkovou bilanci, pokud se mění v čase vylučování urey vlivem zhoršené funkce ledvin a změn hydratace nemocného. Tato situace bývá v kritickém stavu velmi častá, je nutné ji mít na zřeteli, a proto v podobných situacích používáme pro výpočet dusíkové bilance korigovanou rovnici: Nbil (g/24 h) = Nin – U + 4 + (USk – USz × TH × F) Nin – přísun dusíku v g/24 h; U – dusík močoviny v moči (g/24 h); USz – dusík močoviny v plazmě v g/l na začátku; USk – dusík močoviny v plazmě v g/l na konci; TH – tělesná hmotnost v kg; F – faktor tělesné vody (muž – 0,60, žena – 0,55)
Dalšími metodami, kterými můžeme hodnotit úroveň anabolizmu a katabolizmu bílkovin, jsou stanovení poměru odpadu kreatininu do moči k výšce nemocného nebo stanovení odpadu 3-metylhistidinu do moči. 3.5.2.2 Kreatinin-výškový index Kreatinin je konečný produkt dusíkového metabolizmu a vzniká prakticky výhradně v kosterním svalstvu z prekurzoru kreatinu a kreatinfosfátu. Množství vyloučeného kreatininu v moči během 24 hodin odpovídá sice nepřímo, ale velmi věrohodně svalové hmotě jedince. Normální hodnoty vylučování kreatininu osob různé výšky, které konzumují dietu prostou kreatinu a kreatininu, je možné odečíst z tabulek nebo vypočítat. Srovnáním skutečné naměřené hodnoty sledovaného jedince s vypočtenou nebo tabulkovou hodnotou můžeme stanovit procento zachované svalové hmoty proti normě. Za normálních okolností je vylučování kreatininu 20–26 mg/kg ideální tělesné hmotnosti pro muže a 16–22 mg/kg ideální tělesné hmotnosti pro ženy. Normální hodnoty vylučování kreatininu u zdravých jedinců s odpovídající hodnotou svalové hmoty v závislosti na tělesné výšce vyjadřuje tabulka 3.14. Denní odpad kreatininu závisí na zásobě kreatinfosfátu obsaženého ve svalové hmotě. Část kreatinu je trvale a průběžně ztrácena jako kreatinin neenzymatickou ireverzibilní dehydratací. Takto vzniklý kreatinin již není vychytáván zpětně svalem a kvantitativně je vylučován do moči za předpokladu normálních renálních funkcí.
Výživa Kniha 1.indb 101 Výtažková azurová azurováVýtažková Výtažková purpurová purpurováVýtažková Výtažková žlutá žlutáVýtažková Výtažková černá černáPANTONE PANTONE 286 U
17.11.2008 17:41:25
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193500
102
Výživa v intenzivní péči
Tab. 3.14 Výpočet skutečné hmoty svalstva z množství vyloučeného kreatininu v miligramech za 24 hodin – vztaženo k normální hodnotě zdravého jedince dané výšky s normální svalovou hmotou (100 %) (Walser, M., 1984) MUŽI Výška (cm) 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190
Věk (roky) 20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
1258 1284 1308 1334 1358 1390 1423 1452 1481 1510 1536 1565 1598 1632 1666 1699 1738 1781 1819 1855 1894 1932 1988
1169 1193 1215 1240 1262 1291 1322 1349 1376 1403 1427 1454 1485 1516 1548 1579 1615 1655 1690 1724 1759 1795 1829
1079 1102 1123 1145 1166 1193 1222 1240 1271 1296 1318 1343 1372 1401 1430 1458 1491 1529 1561 1592 1625 1658 1689
985 1005 1025 1045 1064 1089 1115 1132 1160 1183 1203 1226 1252 1278 1305 1331 1361 1395 1425 1450 1483 1513 1542
896 915 932 951 968 990 1014 1035 1055 1076 1094 1115 1139 1163 1167 1211 1238 1269 1296 1322 1349 1377 1402
807 824 839 856 872 892 913 932 950 969 986 1004 1026 1047 1069 1090 1115 1143 1167 1190 1215 1240 1263
716 733 747 762 775 793 812 829 845 862 877 893 912 932 951 970 992 1017 1038 1059 1081 1103 1123
ŽENY Výška (cm) 140 142 144 146 148 150 152 154 156
Věk (roky) 20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
858 877 898 917 940 964 984 1003 1026
804 822 841 859 881 903 922 940 961
754 771 790 806 827 848 865 882 902
700 716 733 749 768 787 803 819 838
651 666 682 696 713 732 747 761 779
597 610 625 638 654 671 685 698 714
548 560 573 586 600 615 628 640 655
Výživa Kniha 1.indb 102 Výtažková azurová azurováVýtažková Výtažková purpurová purpurováVýtažková Výtažková žlutá žlutáVýtažková Výtažková černá černáPANTONE PANTONE 286 U
17.11.2008 17:41:26
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193500
Měření energetické potřeby a metabolizmus energetických substrátů
103
ŽENY Výška (cm) 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180
Věk (roky) 20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
1049 1073 1100 1125 1148 1173 11699 1224 1253 1280 1304 1331
983 1006 1031 1064 1076 1099 1124 1147 1174 1199 1223 1278
922 944 966 990 1010 1032 1055 1077 1102 1126 1147 1171
856 877 899 919 938 958 980 1000 1023 1045 1065 1087
796 815 835 854 871 890 911 929 951 972 990 1011
730 747 766 783 799 817 835 853 872 891 908 927
670 686 703 719 733 749 766 782 800 817 833 850
Tato metoda nemůže být použita za všech situací v akutním stavu a zejména ne při renální dysfunkci. Exkrece kreatininu je ovlivněna příjmem masa a snižuje se s věkem z důvodu celkového poklesu netukové tělesné hmoty. Vedle indexu kreatinin-výška existuje ještě index, který používá vztah vylučování kreatininu, obvodu paže (nebo zápěstí) a délky paže. Tyto metody mohou podle autorů rozlišit změny ve vylučování kreatininu, a tím celkové tělesné hmoty svalstva, způsobené věkem a změny vyvolané onemocněním. Podrobněji bude o tomto problému pojednáno v kapitole o malnutrici (9.3.2.1). Dalším užitečným metabolitem, který odráží svalovou hmotu, je 3-metylhistidin. Je ukazatelem degradace proteinů svalstva a může být rovněž použit ke stanovení svalové hmoty jedince (3-metylhistidin je zbytek aminokyseliny vytvářený pouze proteiny myofibril, aktinem a myozinem). Není znovu utilizován pro syntézu svalového proteinu. Dochází-li k odbourávání svalových proteinů, vylučuje se 3-metylhistidin do moči a může být kvantitativně stanoven. Rovněž tato metoda má svá klinická omezení, protože velikost exkrece je výrazně ovlivněna dysfunkcí orgánů, hypermetabolizmem, exogenním příjmem proteinů a věkem. Dále je známo, že na tvorbě 3-metylhistidinu se podílejí i jiné kontraktilní proteiny v buňkách mimo tkáň svalu. Denní ztráty dusíku závisí na řadě dalších faktorů. Zvyšuje je imobilita, snížený příjem energie při konstantním přísunu dusíku, nedostatečný přívod glukózy, která musí být pro metabolické děje nahrazena glukoneogenezí z glukoplastických aminokyselin, a také přítomnost výrazných stresorů, které zvyšují proteinový katabolizmus. Stresové vlivy, které vedou k výraznému zvýšení ztrát dusíku, uvádí tabulka 3.15.
Výživa Kniha 1.indb 103 Výtažková azurová azurováVýtažková Výtažková purpurová purpurováVýtažková Výtažková žlutá žlutáVýtažková Výtažková černá černáPANTONE PANTONE 286 U
17.11.2008 17:41:26
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193500