5
Funkční anatomie
Synoviální membrána Synoviální membrána kloubního pouzdra téměř souvisle vystýlá vnitřní povrch kloubu. Membrána nekryje kloubní chrupavky ani disky a menisky, pokud jsou v kloubu přítomny. V některých kloubech vybíhá membrána ve výrazné řasy, tukové polštáře, klky a přepážky rozdělující kloubní „dutinu“ do řady komplementárních prostorů. Synoviální membrána se obvykle upíná na kost v těsné blízkosti kloubních chrupavek a někdy lehce přesahuje i na jejich povrch. Na vazivovou vrstvu kloubního pouzdra buď těsně naléhá, nebo je od něho oddělena různě silnou vrstvou řídkého, subsynoviálního vaziva. U většiny kloubů je synoviální vrstva oddělena od fibrózní vrstvy řídkým a posunlivým vazivem s proměnlivým množstvím tukových buněk. ☯ Stavba synoviální membrány >> Základ synoviální membrány tvoří nesouvislá vrstva plochých až kubických buněk, které vzdáleně připomínají fibroblasty. Tyto buňky, synovialocyty, mají ovoidní tvar s početnými mikroklky na povrchu, které vytvářejí morfologický předpoklad pro aktivní roli buňek při transportu látek mezi kloubní dutinou a okolní tkání. Mezi synovialocyty jsou četné mezery, kterými „prosvítají“ jednak hlouběji uložené buňky, jednak kolagenní vlákna hlubších (povrchnějších) vrstev kloubního pouzdra. Synoviální membránu tedy netvoří na nitrokloubním povrchu pouze souvislá vrstva buněk, ale i vrstva kolagenních vláken. Podle stavby a funkčních projevů se nověji rozlišují dva hlavní typy synovialocytů: Synovialocyty typu A vykazují výraznou fagocytární aktivitu a plní funkci obranného systému kloubu. Fagocytující synovialocyty jsou schopné reagovat s antigenem (HLA-DR-A) jednoho typu bílých krvinek. Na bílé krvinky mají výrazně stimulující vliv, který se výrazně zvyšuje při revmatickém onemocnění kloubu. Fagocytární schopnosti mají i některé buňky ležící v subsynoviální vrstvě. Synovialocyty typu B jsou hlavními producenty kolagenních a elastických vláken kloubního pouzdra a amorfní mezibuněčné hmoty. Synovialocyty tohoto typu jsou poměrně početné v období růstu kloubu. V dospělosti již zřejmě nejsou iniciátorem reparačních pochodů pouzdra. Synovialocyty fagocytují, tvoří kolagenní vlákna a mezibuněčnou hmotu vazivové vrstvy kloubního pouzdra a produkují kyselinu hyaluronovou. Kyselina je součástí synoviální tekutiny povlékající vnitřní povrch všech kloubů. Synoviální tekutina Synoviální tekutina je dialyzátem krevní plazmy a produktem buněk tvořících synoviální membránu (synovialocytů). K dialýze dochází přes stěnu kapilár, které probíhají těsně pod povrchem synoviální membrány, přes kterou se tekutina dostává do kloubní dutiny. Kyselinu hyaluronovou syntetizují také synovialocyty. Synoviální tekutina = filtrát plazmy + kyselina hyaluronová + buňky. Složení i množství synoviální tekutiny v kloubu je velmi proměnlivé. U velkých kloubů končetin se množství tekutiny odhaduje na 2–4 ml (kolení kloub) a pro její složení je typická přítomnost až několika tisíc buněk v 1 mm3. Jde především o některé typy bílých krvinek a o fagocytující buňky. ☯ Transport látek přes synoviální membránu závisí na velikosti jejich molekuly. Malé molekuly (krystaloidy) procházejí štěrbinami mezi synovialocyty rychle a snadno v obou směrech. Toho lze využít při podávání léčiv do kloubní dutiny. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193495
5
Obecná anatomie kloubu
Velké, např. proteinové molekuly přes synoviální membránu procházejí pouze tehdy, jsou-li fagocytovány synovialocyty. Kloubní dutinu mohou pak opouštět mízními cévami, které doprovázejí krevní kapiláry. Tento proces je velmi pomalý a pohlcené zbytky, např. krevního barviva (důsledek krevního výronu), jsou ve fagocytujících buňkách přítomny i po několika měsících. Složení synoviální tekutiny >> Buňky cca 60 v 1 ml, bílkoviny 15–25 g/l, glukóza 66 mg/100 ml, kyselina hyaluronová 2,5–2,7 g/l, pH 7,4–7,7. Kyselina hyaluronová produkovaná synovialocyty je vázána na bílkoviny synoviální tekutiny, s nimiž vytváří obrovské molekulární komplexy. Samotná kyselina tvoří trojrozměrné prostorové sítě, které svojí hustotou omezují pohyb ostatních látek v roztoku, a vytváří tenký film oddělující třecí povrchy kloubních chrupavek. Tření tak probíhá především přímo v lubrikační vrstvě a kloubní povrchy jsou méně opotřebovány. Patologické procesy (např. záněty), které mění její složení, mění i tribologické vlastnosti synoviální tekutiny. Důsledkem těchto změn je obvykle poškození chrupavek. Za fyziologických podmínek se kloubní plochy po sobě pohybují se třením, které odpovídá tření dvou kousků ledu. Reparace (hojení) synoviální výstelky má rozhodující význam pro reparaci kloubních chrupavek, a tím i pro udržení funkčnosti celého kloubu. Synovialocyty nevykazují za běžných okolností žádnou mitotickou aktivitu, ale buňky subsynoviální a vazivové vrstvy kloubního pouzdra jsou potenciálním zdrojem hojivých procesů, takže synoviální výstelka odstraněná při synovektomii do šesti měsíců regeneruje. Podobné zkušenosti jsou známé i u případů pseudoartróz, u kterých se také tvoří nová synoviální membrána. Synoviální tekutina má v kloubu tři klíčové funkce: – zabezpečuje výživu bezcévných kloubních chrupavek (disků a menisků), – zvyšuje a udržuje pružnost chrupavek, – snižuje tření kloubních ploch, čímž snižuje jejich opotřebení. Hlavní součástí kloubního „mazadla“ – synoviální tekutiny – je kyselina hyaluronová.
Cévní zásobení a inervace kloubních pouzder Krevní cévy tvoří v okolí kloubu různě rozsáhlé sítě, ze kterých se konstituují větve zásobující vlastní kloub, především kloubní pouzdro. Tepny přicházejí do těchto sítí jednak z kmenů, které probíhají v okolí kloubu, jednak z větví zásobujících kloubní konce kostí. ☯ Obvykle se v kloubním pouzdru vytváří dvojí kapilární síť – jedna (povrchová) ve fibrózní vrstvě pouzdra, druhá (hluboká) v synoviální vrstvě. Oba systémy jsou mnohonásobně propojeny. Zatímco zásobení fibrózní vrstvy pouzdra je u většiny kloubů poměrně chudé, je synoviální membrána zásobena krví mimořádně dobře. Kapiláry hluboké sítě jdou až k povrchu synoviální membrány a vzhledem k diskontinuální úpravě vrstvy synovialocytů jsou obnaženy a vystaveny zranění. Proto i zdánlivě nepatrné kloubní poškození je pravidelně provázeno drobným krvácením do kloubních dutin. Na periferii kloubních chrupavek vytvářejí cévy synoviální membrány cirkulární sítě, ze kterých je difuzí vyživován okraj kloubních chrupavek. Nitrokloubně uložené vazy (např. zkřížené vazy kolenního kloubu) a šlachy probíhající kloubní dutinou (ramenní kloub) dostávají krevní zásobení také ze sítí synoviální vrstvy pouzdra. Menisky a disky mají cévy pouze na periferii – zdrojem jsou sítě fibrózní vrstvy pouzdra. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193495
5
Funkční anatomie
Mízní cévy kloubních pouzder začínají slepě v hlubších vrstvách synoviální výstelky. Po průchodu výstelkou se spojují do větších kmenů, které odvádějí mízu na flexorovou plochu kloubu, kde se napojují na cévy periostu. Odtud míza odtéká do hlavních mízních kmenů končetiny. Inervace kloubních pouzder je dvojí: senzitivní a autonomní. – Senzitivní nervová vlákna vedou z kloubů informace o poloze kloubních konců artikulujících kostí, úhlové rychlosti a směru pohybu a o stupni napětí pouzdra a kloubních vazů. Jde o základní složku tzv. propriocepce, tj. schopnosti vnímat polohu i pohyb těla a jeho částí v prostoru. Informace přicházející z receptorů kloubních pouzder a vazů jsou většinou zpracovány na míšní úrovni a jsou použity ke kontrole působení svalových skupin na příslušný kloub. Senzitivní vlákna jdou ve stejných nervech, které motoricky inervují svaly pohybující daným kloubem. Druhým typem informací přicházejících z kloubů jsou vjemy bolesti a tlaku. Kloubní bolest je nepřesně ohraničená a může být lokalizována i do jiného kloubu nebo je její zdroj chybně umístěn do kůže nad kloubem a do okolních svalů. Lépe je senzitivně inervována fibrózní vrstva kloubního pouzdra a zpevňující vazy; chudou inervaci má synoviální vrstva. – Autonomní nervová vlákna inervují hladké svalstvo cév kloubního pouzdra. Tato vlákna regulují průsvit cév a tím ovlivňují cirkulaci krve v kloubních pouzdrech a produkci synoviální tekutiny.
5.2
☯ ANATOMICKÉ PŘEDPOKLADY VYŠETŘENÍ KLOUBU
Bez poměrně detailní znalosti anatomické stavby nelze kloub racionálně vyšetřit. V dalším textu se zatím omezíme na několik obecných zásad, které nevyžadují detailní artrologické znalosti a na které již obvykle nezbývá místo ve speciálních kapitolách. Prvním předpokladem vyšetření kloubu je znalost geometrického tvaru artikulujících ploch a schopnost tento tvar pohybově interpretovat. Charakter pohybu v kloubu je dále závislý na velikosti a poměru velikosti kontaktní plochy hlavice a jamky, na pevnosti kloubního pouzdra a na svalové hmotě, která má potenciální pohyb realizovat. Každý kloub má svůj pohybový vzorec, tj. typický směr a rozsah pohybu, který je pro daný kloub fyziologický, ale podle kterého také dochází k omezování pohyblivosti kloubu za patologických stavů. Pohybový vzorec kloubu dovoluje při vyšetření posoudit i fyziologické limity – fyziologická omezení kloubního pohybu. Chorobné zmenšení rozsahu kloubního pohybu vychází buď přímo z kloubu, tzv. intraartikulární omezení, nebo leží mimo kloub a jde o extraartikulární omezení. K identifikaci těchto omezení využíváme znalosti stavby kloubních pouzder, znalost úpravy a průběhu kloubních vazů i mimokloubních struktur. Při vyšetření pohybu vycházíme buď z aktivně prováděného, nebo pasivně vyvolaného pohybu. Kromě těchto pohybů existuje v kloubu ještě možnost posunu, tzv. kloubní vůle (joint play), tj. pohyb, který nedovedeme sami aktivně provést, ale který je základním předpokladem pohybu v kloubu. Jde o pasivně prováděné oddalování kloubních ploch 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193495