98
Moderní porodnictví
Lidský choriový gonadotropin (hCG) Je to glykoprotein podobný luteinizačnímu hormonu (LH), se kterým má identickou alfa podjednotku. Jeho beta podjednotka je specifická. Je produkován syncitiotrofoblastem již několik dní po implantaci blastocysty. Jeho detekovatelné hodnoty se objevují ve 3. týdnu těhotenství. Vrchol jeho sekrece je v 8. týdnu a jeho hodnoty ve druhém a třetím trimestru jsou velmi nízké. Jeho funkce jsou: • udržení žlutého tělíska secernujícího progesteron v prvním trimestru; • stimulace syntézy testosteronu ve varlatech plodů mužského pohlaví; • stimulace trofoblastu k imunologické odpovědi na infekční agens.
4.6.3
Změny v reprodukčním systému
Děloha Těhotná děloha je následkem hormonálních změn v těhotenství překrvená, mění svou konzistenci a barvu a rostoucím plodovým vejcem v dutině děložní mění svůj tvar a uložení v malé pánvi a později v dutině břišní. Její růst má určitou posloupnost a podle velikosti dělohy můžeme usuzovat na délku těhotenství. Hmotnost dělohy se v průběhu těhotenství zvětší z 60 g na 1000 g. Stěna dělohy, která je v prvním trimestru silná 2–2,5 cm, se ztenčuje na konci těhotenství na 0,5–1 cm. 1 2
Lidský placentární laktogen (hPL)
3
Je produkován trofoblastem a může být detekován od 5. týdne těhotenství. Jeho hodnoty graduálně rostou v průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství. Koncentrace hPL v séru matky je přímo úměrná velikosti placenty. HPL přímo nebo nepřímo ovlivňuje následující metabolické děje:
4
• lipolýza a zvýšení cirkulujících volných mastných kyselin, které jsou zdrojem energie pro matku a plod, a tím šetří glukózu a proteiny pro potřeby plodu; • antiinzulinový účinek hPL vede ke zvýšení glykemie matky a tím ke zvýšení sekrece inzulinu; • spolu s hydrokortizonem a inzulinem působí na rozvoj alveolů v mléčné žláze matky, má tudíž laktogenní efekt.
5 6 7
8
17-beta estradiol 9
Působí v těhotenství: • • • • • • •
zvětšení dělohy, mléčné žlázy a pohlavních orgánů; změny v distribuci tělesného tuku; ovlivnění trávicího metabolizmu; změny v minerálním a vodním metabolizmu; hematologické změny; cévní změny; stimulace produkce melanin stimulujícího hormonu (MSH), který vyvolává hyperpigmentaci v těhotenství.
Progesteron Je v prvním trimestru produkován žlutým tělískem. Poté jeho produkci přebírá placenta. Jeho funkce v těhotenství jsou následující: • stimuluje vývoj deciduálních buněk v endometriu a tím zabezpečuje dostatečnou nutritivní zásobu pro implantující se blastocystu; • je nezbytný v procesu implantace; • snižuje motilitu myometria; • stimuluje vývoj sekrečních duktů v mléčné žláze; • zvyšuje ukládání tuků; • snižuje motilitu gastrointestinálního traktu; • zvyšuje retenci sodíku; • ovlivňuje dýchání zvyšováním senzitivity dechového centra pro CO2.
Obr. 4.21 Výška děložního fundu v průběhu těhotenství (1 – 36 týdnů, 2 – 40 týdnů, 3 – 28 týdnů, 4 – 24–26 týdnů, 5 – 20–22 týdnů, 6 – 16 týdnů, 7 – 12 týdnů, 8 – 36 týdnů, 9 – 40 týdnů) V průběhu těhotenství se mění konzistence – děloha je měkká, prosáklá a její tonus je chabý, barva – děložní hrdlo je zbarveno modrofialově a je lividní. Tvarové změny Změny tvaru dělohy během těhotenství popisuje následující přehled. • I. měsíc. Vydatným prokrvením se děloha souměrně zvětší. Na jejím povrchu lze rozlišit změnu konzistence (prosáknutí), které odpovídá místu nidace plodového vejce (Dickinsonův-Braunův znak). • II. měsíc. Na děloze jsou patrny nejisté známky těhotenství (Hegarovo a Piskáčkovo znamení).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193492
Těhotenství • III. měsíc. Děložní fundus je skryt za stydkou sponou. Děloha je velikosti mužské pěsti. • IV. měsíc. Období fyziologického hydramnia, kdy dochází ke zmnožení plodové vody. Děložní fundus je hmatný dva prsty nad sponou stydkou. Děloha je stále v anteflexi (AF) a počíná se vytvářet dolní segment děložní. • V. měsíc. Děložní fundus je uprostřed vzdálenosti symfýza – pupek. Anteflekční úhel se vyrovnává. Objevují se pohyby plodu a možno auskultačně diagnostikovat akci srdeční plodu. • VI. měsíc. Děložní fundus dosahuje výše pupku. • VII. měsíc. Fundus dosahuje 1/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus. • VIII. měsíc. Fundus dosahuje 2/3 vzdálenosti pupek – procesus xiphoideus. • IX. měsíc. Děloha dosahuje k žeberním oblouků. • X. měsíc. Děložní fundus opět klesá na úroveň VIII. měsíce. Je to tím, že u prvorodiček hlavička intimně naléhá na vchod pánevní. U vícerodiček zůstává hlavička nad pánevním vchodem až do začátku porodu. Proto je vyklenutí břicha u vícerodiček větší.
99
Hrdlo děložní Je tvořeno převážně pojivovou kolagenní tkání s malým množstvím hladké svaloviny. V průběhu těhotenství prochází změnami, které vedou k jeho zkracování a změknutí. Tyto změny jsou způsobeny zvýšenou vaskularizací hrdla, jeho edémem, hypertrofií a hyperplazií cervikálních žláz, které reprezentují přibližně polovinu tkáně hrdla. Secernují hustý hlen, který se hromadí v cervikálním kanále. Tak je vytvořena hlenová zátka, která cervikální kanál uzavírá. Tím je vytvořena mechanická bariéra pro ascendentní vstup bakterií do dutiny děložní. Ztráta hlenové zátky značí počátek dilatace děložního hrdla. Zevní branka je u primipar kulatá, u multipar příčně štěrbinovitá.
Změny ve složení děložní svaloviny a
V průběhu těhotenství dochází ke změnám složení děložní svaloviny, jednotlivé periody změn popisuje následující přehled. 1. Období materiálového soustředění proběhne v prvním trimestru těhotenství, kdy dochází nejenom ke svalové hypertrofii (zvětšení již existujících svalových vláken), ale také ke svalové hyperplazii (novotvorba svalových vláken). 2. Období fyziologického hydramnia a tvorby dolního děložního segmentu. Následkem zmnožení amniální tekutiny ve IV. měsíci gravidity se náhle zvětší děloha. Dochází k diferenciaci svaloviny na aktivní horní segment a pasivní dolní segment. Hranice obou segmentů jsou zevně ohraničeny Bandlovou rýhou a v dutině děložní jí odpovídá Müllerův kontrakční kruh. 3. Období distenze je vyvoláno tlakem rostoucího plodového vejce a trvá až do konce těhotenství. Děložní stěna se již nezvětšuje růstem tkání, ale pozvolným vytahováním a ztenčováním děložních stěn. Původně hruškovitý tvar dělohy se mění na podélně ovoidní, děložní rohy jsou zakulaceny a odstupy oblých vazů, vejcovodů a lig. ovarii propria jsou od sebe oddáleny. Adnexa (ovaria a vejcovody) jsou vytažena z malé pánve nad linea innominata. Močový měchýř je rozvinutým dolním segmentem vytažen nad sponu stydkou. 4. Poloha těhotné dělohy na konci těhotenství. Děloha se v tomto období nedrží střední čáry. Tomu brání vyklenutí bederní páteře a promontoria. Děloha se vychyluje ze střední čáry a nejčastěji zaujímá polohu v dextroverzi a dextrotorzi. Colon descendens vstupuje do malé pánve zleva, tlačí na těhotnou dělohu a nutí ji umístit se více v pravé polovině břicha, tudíž provést dextroverzi. Současně vykonává děloha lehkou dextrotorzi tím, že levá děložní hrana je blíže k břišní stěně. Toto uložení dělohy na konci těhotenství určuje postavení plodu v děloze a jeho vztah k pánevnímu vchodu.
b
Obr. 4.22 Vzhled portio vaginalis cervicis uteri (a – nullipara, b – stav po porodu)
Pochva Zvýšená vaskularizace vede ke změně barvy poševní sliznice. Zvýšená produkce estrogenů způsobuje zahuštění hlenu, snížení množství pojivové tkáně a k hypertrofii hladkého svalstva. Tyto změny vedou k prodloužení pochvy. Záhyby pochvy (rugae vaginarum) v těhotenství méně prominují, relativně více u primigravid než u multipar. Fyziologická vaginální flóra sestává z hojných leukocytů a ze smíšené bakteriální kolonizace s predominací laktobacilů. Zvýšená poševní sekrece se projevuje výtokem. Ten je většinou hustý a bílý s pH od 3,5 do 6. Čím nižší pH, tím vyšší obranyschopnost pochvy před invazí patogenních mikroorganizmů.
Zevní rodidla Zevní struktury hráze se v těhotenství zvětšují jako následek vazokongesce, vaskularizace a hypertrofie podkoží způsobeného zvýšeným ukládáním tuků. Velké stydké pysky se k sobě přikládají pouze u primigravid. U multipar poševní vchod často zeje. Tento stav se s postupujícím těhotenstvím prohlubuje. Zvýšená pánevní kongesce, relaxace hladké svaloviny žil, zvýšený tlak rostoucí dělohy, zácpa a obezita mohou vyvolat varikozitu perinea a rekta.
Mléčná žláza Těhotenské změny na mléčné žláze jsou patrny již brzy po vynechání první menstruace. Těhotná pociťuje napětí v prsou, jejich zvětšení a citlivost bradavek. Vysoké hladiny progesteronu a estrogenů vyvolávají hypertrofii alveolů mléčné žlázy.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193492
100
Moderní porodnictví
Zvětšuje se objem prsou a žlázové těleso se stává medulárním. Koncem druhého měsíce těhotenství se objevují charakteristické změny na prsní bradavce. Tmavne pigmentace dvorce, bradavka se zvětšuje a stává se erektilnější. Montgomeryho mazové žlázy prominují nad niveau areoly. Zvláště u primipar je patrná venózní kongesce prsů. Po desátém týdnu těhotenství se objevuje hustá nažloutlá tekutina, která může být vytlačena z bradavky lehkou masáží. Tento sekret se nazývá kolostrum. Houstne směrem k termínu porodu. S růstem objemu prsů se objevují kožní pajizevky (striae) podobné těm, které vznikají na napínané kůži břicha.
1
2
3
Obr. 4.23 Změny mléčné žlázy v těhotenství a během laktace (1 – netěhotný stav, 2 – těhotenství, 3 – laktace)
4.6.4
Změny na ostatních orgánech
Kardiovaskulární systém S nárůstem objemu dělohy s postupujícím těhotenstvím je srdce vysunuto kraniálně a doleva. Současně je lehce rotováno kolem své podélné osy. Tyto změny vyvolají jak mírné zvětšení srdce, tak vznik systolického šelestu. 1. Změny v tepové frekvenci. Pulz se zrychluje o 10–15 úderů za minutu. 2. Změny v krevním tlaku. V prvním trimestru nedochází k výraznějším změnám. V druhém trimestru je tendence k hypotenzi. Tlak se opět normalizuje směrem k termínu porodu. Jakékoliv zvýšení systolického tlaku o 30 mm Hg a diastolického o 15 mm Hg signalizuje vznik hypertenze. Poloha matky může velmi výrazně ovlivnit krevní tlak. V poloze na zádech vzniká zejména ve druhé polovině těhotenství syndrom dolní duté žíly. Projevuje se náhlým vznikem hypotenze, která je vyvolána tlakem těhotné dělohy na dolní dutou žílu s následným snížením venózního návratu k srdci. Z hlediska hemodynamiky těhotné je proto ideální poloha vleže na levém boku. Zvýšený tlak těhotné dělohy na venózní systém odvádějící krev z dolní poloviny těla má také negativní vliv na tvorbu otoků v pozdním těhotenství.
3. Srdeční výdej se výrazně zvyšuje v průběhu prvního trimestru a zůstává vysoký po další období těhotenství. 4. Krevní objem se v těhotenství zvyšuje o 40–50 % a dosahuje maxima mezi 30. a 32. týdnem gestace. Toto zvýšení je markantnější u vícečetného těhotenství. Zvýšený plazmatický objem doplňuje hypertrofovaný vaskulární systém, který udržuje těhotenství a slouží jako rezerva pro nadměrnou krevní ztrátu v průběhu porodu.
Respirační systém Ke změnám v respiračních funkcích těhotné dochází jak v oblasti mechanické, tak biochemické. Postupné zvětšování těhotné dělohy vede ke zvýšení bránice přibližně o 4 cm. Hrudní koš se zvětšuje v průměru i v obvodu, aby umožnil plicím snížit redukci reziduálního objemu, která je vyvolána zvýšením bránice. Změny v respiračních funkcích jsou patrny mezi 20.–24. týdnem těhotenství. 1. Dechová frekvence, maximální dechová kapacita a vitální kapacita nejsou v těhotenství změněny. 2. Spotřeba kyslíku stoupá vzhledem ke zvýšení cirkulujícího hemoglobinu a tím zvýšené kyslíkové kapacitě erytrocytů. 3. Inspirační objem, minutový respirační objem a minutový kyslíkový objem se postupně zvyšují s postupujícím těhotenstvím. 4. Zvýšení minutového respiračního objemu je pravděpodobně způsobeno stimulačním účinkem progesteronu. Hyperventilace způsobuje mírnou respirační alkalózu. Tento stav je částečně metabolicky kompenzován exkrecí bikarbonátů ledvinami a nedochází k předpokládaným změnám pH. Výsledkem je pouze lehce alkalické pH v arteriální krvi. 5. Po 24. týdnu těhotenství nahrazuje břišní dýchání hrudní. Ke konci těhotenství pociťuje mnoho žen dyspnoi, která je vyvolána tlakem těhotné dělohy na bránici.
Krevní systém Během těhotenství dochází v krevním systému k následujícím změnám. 1. Objem krve se zvětšuje o 1000–1500 ml. 2. V průběhu těhotenství dochází ke zvýšené erytropoéze. Velikosti jejich produkce závisí od množství volného železa. Vzhledem k tomu, že je v těhotenství zvýšená spotřeba železa, je nutná zvýšená nabídka tohoto prvku těhotné. Potřeba železa v těhotenství je 18–21 mg denně a toto množství je obtížné dodat pouze v potravě. Proto je v těhotenství většinou nutná medikace perorálními preparáty železa. Počet erytrocytů relativně klesá jako následek fyziologické hemodiluce v těhotenství, přestože se jejich počet zvyšuje o 25 %. Klesá jak hemoglobin, tak hematokrit v důsledku těhotenské pseudoanémie. Tento pokles vzniká v průběhu druhého trimestru, kdy dochází k rychlému nárůstu krevního objemu. 3. Produkce leukocytů se zvyšuje v průběhu těhotenství navzdory zvýšenému plazmatickému objemu. Průměrné hodnoty leukocytů v těhotenství se pohybují mezi 10 000
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS193492