3
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II
3
Vyprazdňování stolice
(Vlasta Wirthová)
Cíle kapitoly ■■ ■■ ■■ ■■ ■■
Vysvětlit a definovat funkce tlustého střeva a fyziologické vyprazdňování. Popsat patofyziologické formy vyprazdňování. Definovat činnosti sestry v péči o vyprazdňování nemocného. Rozlišovat a definovat jednotlivé druhy klyzmat, jejich přípravu a provedení. Vyjmenovat důležité kroky v psychické i fyzické přípravě nemocného před podáním klyzmatu. ■■ Vysvětlit principy moderních systémů v péči o vyprazdňování stolice – Rectobag®, Flexi Seal®. Základní pojmy: tlusté střevo, konečník, defekace, zácpa, průjem, paradoxní průjem, skybala, plynatost, klyzma, digitální vybavení stolice, prevence komplikací vyprazdňování.
Víte, že…
…ačkoliv je vyprazdňování stolice naprosto přirozenou potřebou, mohou být informace spojené s defekací a stolicí, zvlášť pro jedince staršího věku, při sdělení jiným lidem tabu? Nemusí být řeč ani o stolici, stačí odchod plynů… Problematika vyprazdňování stolice však dělala vrásky na čele lidem od nepaměti. Na své si přišly jak kořenářky, tak i lékaři. Jak se praví ve staročeské říkance o „ulevení si“… „Lépe se fortelně obzdíti, než grošík v apatyku nésti.“
3.1
Anatomie tlustého střeva
Tlusté střevo (colon) se skládá z několika úseků – slepého střeva (colon coecum) s červovitým přívěskem (appendixem), vzestupného tračníku (colon ascendens), příčného tračníku (colon transversus), sestupného tračníku (colon descendens), esovité kličky (sigmoideum) a konečníku (rektum). V tlustém střevě dochází ke vstřebávání vody, zahušťování stolice, kvašení a hnití nestrávených zbytků potravy. Obsah vody ve stolici se liší podle konzistence stolice – zatímco pevná, formovaná stolice obsahuje asi 75 % vody, průjmovitá řídká stolice může obsahovat více než 90 % vody. Nestrávené části (zbytky) potravy tvoří (podle složení potravy) 10–15 % hmotnosti stolice. Zbývajících 10–15 % je tvořeno anorganickými látkami, střevními epiteliemi, bakteriemi a hlenem. Množství a konzistence stolice vyprázdněné za 1 den je ovlivněno skladbou a množstvím přijaté potravy a také množstvím přijatých tekutin. K vyprazdňování stolice dochází vždy, i v případě, že nemocný dlouhodobě potravu per os nepřijímá. Tvar stolice je podmíněn anatomickými poměry konečníku (např. výskytem hemoroidů, nádoru) a také konzistencí (obsahem vody ve stolici) (Rokyta, 2006).
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192694
Vyprazdňování stolice
3.2
3
Fyziologie vyprazdňování
Signál k vyprázdnění tlustého střeva přichází, když se v ampule konečníku nahromadí množství stolice, které vyvíjí tlak na receptory ve stěně ampuly (asi 50 torrů). Defekační reflex probíhá následovně: ■■ Informace o náplni v konečníku jdou od receptorů do reflexních center v oblasti míchy S2-S4. ■■ Ochabuje vnitřní svěrač konečníku tvořený hladkou svalovinou. ■■ Zevní svěrač podléhá naší vůli, zůstává sevřený. ■■ Informace o nutnosti vyprázdnění jde z S2-S4 do CNS (mozku). ■■ Jakmile mozek člověka vyhodnotí, že jsou vhodné podmínky pro vyprázdnění (WC, soukromí), dojde také k uvolnění vůlí ovládaného zevního svěrače a k defekaci. Defekační reflex u lidí s poškozením míchy probíhá bez volní kontroly, k vyprázdnění dochází, kdykoliv je ampula konečníku naplněna. Vyprázdnění stolice za fyziologických podmínek probíhá denně nebo jednou za 2 dny, podle množství a složení přijaté potravy (Rokyta, 2006). Fyziologická poloha při vyprazdňování je vsedě, se zapojením břišního lisu a využití největší možné svalové síly. Vleže je pro nemocného vyprázdnění mnohem náročnější, roli zde hraje také volba polohy. Pokud probíhá defekace vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami s oporou o pevnou podložku, je tato varianta pro nemocného lepší, než když nemá možnost se chodidly opřít (např. o bedničku v lůžku) (Neuwirth, 2005). K fyziologickému průběhu přispívá také soukromí nemocného.
3.2.1
Faktory ovlivňující vyprazdňování stolice
■■ Složení přijímané stravy (obsah vlákniny, nestravitelných částí, skladba potravy) ■■ Množství přijatých tekutin (doporučených je cca 2 500–3 000 ml denně) ■■ Druh přijatých tekutin (vhodná je voda, ředěné ovocné džusy, ovocný a zelený čaj a za nevhodné lze považovat kávu, pivo s obsahem alkoholu a další alkoholické nápoje) ■■ Věk (např. ovlivnění konzistence stolice u kojence, možnost vzniku zácpy u starých lidí) ■■ Psychický stav, duševní onemocnění (stres a úzkost může vyvolat průjem, deprese s sebou přináší zácpu – viz kazuistika) ■■ Schopnost adaptace na změnu prostředí (potíže vzniklé s hospitalizací, cestováním, použitím veřejných WC) ■■ Tělesná aktivita (pohyb podporuje dobré trávení a střevní peristaltiku, naopak imobilita může vést ke vzniku komplikací – viz imobilizační syndrom) ■■ Dostatečné soukromí při vyprazdňování (např. problematické vyprazdňování do mísy na pokoji, na společných WC na oddělení, přítomnost personálu nebo jiných osob v době vyprazdňování) ■■ Poloha při vyprazdňování (vsedě na WC, vsedě na podložní míse, vleže na podložní míse) ■■ Stud a obavy nemocného (ze zápachu v pokoji, z „obtěžování“ personálu, z nedostatečné hygieny po vyprázdnění), které mohou vést až k omezení příjmu potravy 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192694
3
Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II a tekutin a následně eliminaci potřeby vyprázdnění, ale také ke vzniku komplikací v defekaci nemocného ■■ Užívání nebo nadužívání léků (např. dlouhodobě používaná laxativa, léky s vedlejšími účinky způsobujícími zácpu nebo průjem) ■■ Pravidelný životní rytmus (například pravidelné vyprázdnění každý den v přibližný čas)
3.3
Patofyziologie vyprazdňování stolice
Znalost problematiky patologických změn při vyprazdňování stolice je důležitou součástí informací, se kterými sestra při ošetřování nemocného pracuje. Přehlédnutí některého z příznaků, nedostatečné informace nebo jejich špatné vyhodnocení může přinést nemocnému další komplikace a nepohodlí.
3.3.1 Zácpa, obstipace Při zácpě dochází k poruše pravidelnosti nebo k zástavě vyprazdňování a ke změnám v konzistenci stolice. Nemocný může pociťovat bolesti břicha, nechuť k jídlu, mít pocit plnosti, nepohodlí, bolest při defekaci tvrdé stolice a nedostatečný pocit vyprázdnění. Při hospitalizaci a v situaci, kdy se má nemocný vyprazdňovat na pokoji s ostatními pacienty, nemá dostatek soukromí a není zachována společenská zvyklost – vykonávání potřeby bez přítomnosti dalších osob – může dojít ke komplikacím v defekaci. Obavy, stud a pocity méněcennosti mohou u nemocného následně způsobit těžkou zácpu. Zácpa je také jedním z projevů, které doprovázejí depresivní stavy (viz kazuistika).
Kazuistika
Diagnóza: deprese Klára, 45 let, vdaná, vysokoškolačka, matka 2 dospělých dcer, které studují VŠ a na víkendy jezdí k rodičům. Bydlí i se psem v rodinném domku v krajském městě. Od dětství byla chápána jako přecitlivělá, její matka byla při výchově jedináčka úzkostná, otec do výchovy nezasahoval. Učila se velmi dobře, vždy byla nadprůměrná, vyhrávala matematické olympiády. Sama sděluje o své chorobě: Pracuji jako vedoucí mzdové účtárny, dá se říci ve středně velkém podniku, zatím úspěšně proplouvajícím složitými situacemi. Současné „zeštíhlování“ na pracovišti zvládáme, jenže předávání informací o chystaném odchodu spolupracovníků je především na mně. Jsem si vědoma, že většině svých kolegů chystám cestu k nezaměstnanosti, mnozí najdou novou práci bezproblémově. Trpím tím, situaci emočně nezvládám, mám pocity viny, opakovaně jsem uvažovala o odchodu z vedoucí funkce. Můj racionální muž mě od takového řešení vždy odrazuje, zdůrazňuje ty, kteří práci najdou. Já vidím ale rozšiřování řad nezaměstnaných. Na mém setrvání ve vedoucí pozici se podílí především její finanční stránka, mám vyšší plat než manžel. Do funkce jsem se dostala díky velmi dobrým teoretickým znalostem, promovala jsem s červeným diplomem. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192694