6
Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí Ačkoli je zvýšení pH pravidelně spojeno s projevy dysbiózy nebo zánětu, není vždy zřejmé, zda je tato změna pouze důsledkem činnosti patogenních mikroorganizmů a/ nebo jejich metabolitů. Klinickým korelátem alkalických hodnot je nejčastěji bakteriální vaginóza nebo trichomonádová vaginitida, vyloučit však nelze ani aerobní vaginitidu a některá sexuálně přenosná onemocnění, jako je kapavka nebo chlamydiové infekce. Naproti tomu vulvovaginální kandidóza není změnami pH provázena. Čichový test Čichový aminový test (whiff test, sniff test, aminový test) provádíme na podložním sklíčku, kde materiál smícháme místo fyziologického roztoku s několika kapkami 10% hydroxidu draselného. Jeho provedení je možné i přidáním hydroxidu draselného přímo do sekretu v konkavitě zadního poševního zrcadla. Provádíme-li ho na podložním sklíčku, můžeme po přikrytí krycím sklíčkem tento preparát mikroskopicky dovyšetřit (viz nativní mikroskopie s 10% KOH). Aminový test je pozitivní u bakteriální vaginózy a pravidelně také u trichomonádové vaginitidy. Typický zápach po rybách svědčí o přítomnosti patogenních anaerobních bakterií. Elektroforézou a tenkovrstvou chromatografií bylo u pacientek s bakteriální vaginózou určeno sedm aminů (mezi hlavní patří trimetylamin, putrescin a kadaverin), které zodpovídají za rybí zápach. Aminy jsou produkty anaerobních bakterií (hlavně Mobiluncus, Gardnerella vaginalis a Prevotella) a k jejich uvolnění a ke zvýšenému zápachu dochází při vzrůstajícím pH vulvovaginální tekutiny po přidání 10% KOH. Pacientka si zápachu obyčejně všimne po nechráněném koitu, během kterého dochází k alkalizaci poševního prostředí ejakulátem. Analogicky ze stejných příčin, ale méně výrazně, se intenzita zápachu zvyšuje během menstruace. Protože putrescin je přítomný i v semenu, je zápach po koitu nejméně specifickým kritériem pro bakteriální vaginózu, nicméně ani nepřítomnost zápachu diagnózu BV nevylučuje. U trichomonádové vaginitidy aminový test nemusí být pozitivní, a pokud tomu tak je, svědčí to obvykle o přítomnosti anaerobních bakterií, smíšené infekci. Po čichové zkoušce lze překrýt materiál krycím sklíčkem a mikroskopovat. KOH rozpouští většinu buněčného materiálu, neporušeny zůstanou pouze kvasinky, které jsou v projasněném poli nátěru zřetelně viditelné. Louhové preparáty jsou užitečné pro detekci kvasinkových onemocnění. Kolposkopie Vzhledem k tomu, že zdrojem výtoku může být i mukopurulentní cervicitida, je doporučováno ve vybraných případech také provedení kolposkopie, kterou provádíme dle vlastního zvážení. Pátráme po přítomnosti cylindrického epitelu na povrchu (ektropium, dilacerační ektropium). Zánět čípku, který způsobuje nejčastěji Chlamydia trachomatis nebo Neisseria gonorrhoeae, je charakterizován žlutavým endocervikálním exsudátem. Čípek je na povrchu drolivě křehký, edematózní a při kontaktu snadno krvácí. Důležité je odlišení od herpetické infekce, dále od zánětu pochvy a konečně od cervikálního ektropia, které samo o sobě může představovat opět zdroj výtoku.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192532
Rozdělení vulvovaginálního dyskomfortu, možnosti diagnostiky v ambulanci
6.4
6
Diferenciální diagnostika
V současnosti je diferenciální diagnostika VVD založena zejména na zhodnocení klinického nálezu v kontextu vaginálního pH, nativní mikroskopie a popřípadě i kultivačního nálezu. Tam, kde předpokládáme bakteriální vaginózu, není kultivační vyšetření užitečné a naopak v případech, kde předpokládáme trichomonózu, je kultivace citlivější než mikroskopie. V rámci vstupního vyšetření zohledňujeme více faktorů a zejména se snažíme odlišit mikrobiální a nemikrobiální původ VVD (viz tab. 6.1, 6.4 a 6.5). Nikdy nesmíme zapomenout ani na možnost přítomnosti sexuálně přenosného onemocnění (viz tab. 6.3). Tab. 6.3 Sexuálně přenosná onemocnění a vulvovaginální postižení nemoc/původce
možné projevy ve vulvovaginální oblasti
kapavka
cervicitida, uretritida; v úvahu přichází postižení Skeneho a Bartholiniho žláz; je možný úplný obraz vulvovaginitidy
syfi lis
ulcus durum (první stadium); condylomata lata (druhé stadium)
ulcus molle
bolestivý vřed se špinavým exsudátem
granuloma inguinale
donovanóza, postižení vyvolané bakterií Klebsiella (dříve Calymmatobacterium) granulomatis
lymphogranuloma venereum
pohlavně přenosné onemocnění vyvolané bakterií Chlamydia trachomatis; postiženo hlavně zevní pohlavní ústrojí
HIV
predispozice pro výskyt řady oportunních infekcí
papilomavirové infekce
viz kap. 14
genitální herpes
viz kap. 14
chlamydiové infekce
u 2/3 nakažených asymptomatický průběh; chlamydiová cervicitida – mukopurulentní cervikální hlen, edém a epiteliální léze cervixu
trichomonóza
žlutozelený zpěněný výtok páchnoucí po rybině, edém vaginální sliznice
pediculosis pubis
pedikulóza vyvolaná vší muňkou (Pthirus pubis); svědění, lividní až šedé makuly o průměru ≤ 1 cm (maculae coeruleae) jako následek sání krve působením vších slin
scabies (svrab)
původcem je roztoč zákožka svrabová (Sarcoptes scabiei), intenzivní svědění, papilózní exantém se vyvíjí po 14 dnech od infekce
V diferenciální diagnostice vulvovaginálního dyskomfortu vycházíme z určitých pravidel a zásad. Na základě zhodnocení obtíží pacientky, klinického nálezu a anamnézy si vytvoříme pracovní diagnózu, kterou se dodatečnými vyšetřeními snažíme potvrdit nebo vyvrátit. Charakter výtoku – společně s měřením poševního pH a mikroskopickým vyšetřením nativního preparátu – představují obvykle východisko a hlavní vodítko v diagnostické rozvaze. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192532
6
Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí Tab. 6.4 Charakteristika vaginálního výtoku mikrobiálního původu* výtok konzistence
výtok barva
zápach
pH
zánět PMNL**
fyziologická pochva
řídký
bezbarvý
žádný
3,8–4,5
≤5
bakteriální vaginóza
tekutý
špinavě šedý
rybina
≥ 5,0
≤5
vulvovaginální kandidóza
tvarohovitý
bílý
žádný
≤ 4,5
≤5
trichomonádová vaginitida
zpěněný tekutý
žlutozelený až šedý
rybina
≥ 5,0
>5
aerobní vaginóza
není charakteristický
žlutavý
žádný
> 4,5
> 10
cytolytická vaginóza
není charakteristický
není charakteristický
žádný
< 4,5
≤5
zánětlivá vaginitida
tekutý, hojný
žlutozelený až šedý
žádný
≥ 5,0
> 10
*
Orientační popis charakteru zánětu nejčastěji spojovaného s příslušným onemocněním; nutně tedy nemusí být převládající či vůbec přítomný. ** PMNL – polymorfonukleární leukocyty, počet v zorném poli při 400násobném zvětšení (obj. 40x, okulár 10x)
klíčové buňky
Trichomonas vaginalis
kvasinky/ mycelium
leukocyty PMNL
laktobacily
–
–
–
±/–
–
+++
≥ 5,0
+
+
–
±/–
±
– (+)
+
aerobní bakteriální vaginó> 4,5 za (smíšená kolonizace)
–
–
–
±/–
+
– (+)
+
< 4,5
–
–
–
±/–
–
+++
–
≥ 5,0
±
–
+
±/–
+
– (+)
–
≤ 4,5
–
–
–
+/++
±
+ (–)
–
cytolytická vaginóza trichomonádová vaginitida vulvovaginální kandidóza
poznámka
aminový test
≈ 4,5
fyziologický obraz bakteriální vaginóza
G+ koky
pH
Tab. 6.5 Diferenciální diagnostika založená na mikroskopii cervikovaginální tekutiny
směs bakteriálních morfotypů obvykle neadekvátní reakce na metronidazol; parabazální buňky; pravidelně E. coli vláknité formy laktobacilů; volná jádra epitelií výtok může být zpěněný a páchnout rybinou přítomnost vláknitých forem obvykle patognomická
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS192532