98
Interní o etøovatelství I
pulz na arteriích a. radialis, a. carotis, a. femoralis, a. brachialis, a. poplitea, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior v dy oboustrannì. U pulzu hodnotíme tepovou frekvenci fyziologická, tachykardie, bradykardie; rytmus pravidelný nebo nepravidelný, hmatný nebo nehmatný. Poklep Jedná se pouze o orientaèní vy etøení, kterým mù eme urèit podezøení na zvìt ení srdce nebo výpotek v osrdeèníku. Poslech Provádí se fonendoskopem, v pøípadì srdce se jedná o nejpøínosnìj í vy etøení. Srdce se vy etøuje pøedev ím na 4 poslechových místech, ale je mo né i jinde na hrudníku (mo nost situs viscerum inversus stranovì obrácené ulo ení orgánù). Srdce, poslechová místa: aortální chlopeò 2. mezi ebøí parasternálnì vpravo, pulmonální chlopeò 2. mezi ebøí parasternálnì vlevo, trikuspidální chlopeò 4. mezi ebøí parasternálnì vlevo, mitrální chlopeò 5. mezi ebøí MC èára vlevo, tj. na srdeèním hrotu. Pøi poslechu srdce zji ujeme srdeèní frekvenci, rytmus a poslechové fenomény (poèet srdeèních ozev, jejich zmìny a elesty).
3.1.1.2 Mìøení krevního tlaku Mìøení krevního tlaku (TK) je základní metodou kontroly stavu krevního obìhu pacienta. TK je mo né mìøit pøímo v tepnì (intraarteriálnì) pomocí srdeèního katétru tzv. krvavá metoda mìøení TK (vyu ívaná bìhem operaèních výkonù na srdci a cévách a u tì kých stavù), nebo nepøímo pomocí rtu ového tonometru a fonendoskopu, tzn. stetoskopicky neboli poslechem nebo digitálním tonometrem (oscilometricky, tzn. mìøení oscilaèních kmitù mezi systolou a diastolou, kdy je arteria brachialis stlaèena pomocí man ety). Pøi obnovení prùtoku se objeví vibrace stìn arterií, které jsou v podobì kmitù, oscilací, zaznamenány, a je z nich pøístrojem vypoèítána hodnota TK). Ke zlatému standardu mìøení TK patøí první uvedená stetoskopická metoda pomocí rtu ového tonometru a fonendoskopu. Metoda je zalo ena na poslechu nástupu a vymizení tepu (tzv. Korotkovových fenoménù) fonendoskopem, pøilo eným obvykle nad a. brachialis. Postup Mìøení by se mìlo provádìt v poloze vsedì, po 10 minutách v klidu, na pa i s volnì podlo eným pøedloktím ve vý i srdce. Dolní okraj man ety má být 2,5 cm nad loketní jamkou. Po pøilo ení a upevnìní man ety nafoukneme tonometr na hodnotu o 20 mm Hg vy í, ne pøi které vymizí tep na a. radialis (v praxi vìt inou o 20 mm Hg, ne pøedpokládáme hodnotu systolického TK). Vymizení tepu je dùkazem stlaèení pa ní tepny, kterou neprotéká krev. Fonendoskop polo íme nad a. brachialis do loketní jamky a pomalu vypou tíme vzduch z man ety. Hodnotu systolického tlaku stanovíme ve chvíli, kdy sly íme první arteriální ozvy. Krevní prùtok pøes pa ní tepnu se obnovil. O obnovení prùtoku tepnami horní konèetiny je mo né také se orientaènì informovat palpací pulzu na a. radialis nástup pulzu odpovídá hodnotì systolického TK. Hodnota
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191956
O etøování pacientù s chorobami obìhového systému
99
diastolického tlaku se odeèítá po vymizení ozev, obì hodnoty se odeèítají s pøesností na 2 mm Hg. Pøi prvním vy etøení je nezbytné zmìøit tlak na obou pa ích. Celé vy etøení opakujeme tøikrát a øídíme se prùmìrem ze 2. a 3. mìøení. Za hranici hypertenze je pokládána hodnota 140/90 mm Hg. V pøípadì zvý ených hodnot je tøeba vy etøení opakovat v nìkolikadenních intervalech (úzkost pacienta z nemocnièního prostøedí TK zvy uje tzn. syndrom bílého plá tì). Pøi první kontrole mìøíme tlak na obou pa ích, pøi dal ích kontrolách na pa i s vy ím krevním tlakem. U léèených pacientù se mìøí tlak na konci dávkového intervalu léku, u diabetikù a star ích nemocných mù eme mìøit i vestoje k vylouèení ortostatické hypotenze. Mìøení TK se dìlí na: ambulantní jednorázové, 24hodinové (pacient nosí na tìle 24 hod. malý pøístroj na mìøení TK, v intervalech 10 20 minut, v noci 30 60 minut se mìøí automaticky jeho TK), self-monitoring mìøení TK pacientem v domácím prostøedí, pacient musí být edukován (pouèen) jak mìøit, ergometrie zátì ové mìøení pøi rostoucí lehké a støednì tì ké zátì i. Jednou ze základních vlastností TK je cirkardiální kolísání s poklesem v noèních a vzestupem v denních hodinách. Nejni í hodnoty jsou mezi 3. 4. hodinou ranní, kdy u normotonikù klesá TK a na 80/60 mm Hg, nejvy í hodnoty jsou mezi 6. 10. hod. dopoledne a mezi 16. 18. hodinou odpoledne. Kolísání TK je závislé na individuálním biorytmu, aktivitì vegetativního systému, fyzické zátì i i psychické aktivitì.
3.1.1.3 Elektrokardiografie (EKG) EKG je vy etøovací metoda, která zaznamenává elektrickou aktivitu srdeèního svalu, tzn. vznik a íøení akèního proudu (biopotenciálù) pøevodním systémem srdeèním a buòkami myokardu. Pøístroj pro mìøení elektrické aktivity srdce se nazývá elektrokardiograf, køivka, vzniklá zápisem biopotenciálù na papír nebo obrazovku elektrokardiogram. Biopotenciály, snímané prostøednictvím elektrod pøilo ených na kù i, mù eme zaznamenávat na speciální papír nebo pozorovat na obrazovce poèítaèe, který data pouze monitoruje (ambulantnì nebo na oddìlení) nebo vytiskne, nebo ukládá na disk a umo òuje tak porovnávat záznamy pøi opakovaném vy etøení. Elektrody, které snímají elektrické potenciály, se pøikládají vy etøované osobì na hrudník a konèetiny nebo jen na hrudník. Kabely konèetinových elektrod (bì nì se pøikládají i na hrudník napø. u ergometrie v dy, nebo pohyb konèetin by ru il snímání) jsou znaèené barevnì, kabely hrudních elektrod jsou bílé s barevnými koncovkami nebo znaèené èísly 1 6 (viz tab. 3.1 a obr. 3.1). Jedna elektroda slou í v dy jako uzemnìní. Snímání elektrického potenciálu z jedné elektrody se nazývá unipolární svod, snímání rozdílu potenciálù dvou elektrod bipolární svod. Podle místa pøipevnìní elektrod se svody rozli ují na: konèetinové bipolární I, II, III a unipolární aVR1, aVL, aVF, hrudní unipolární V1,V2,V3,V4,V5,V6. 1 aVR: a augmented (z angl. zvìt ený)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191956
100
Interní o etøovatelství I
Tab. 3.1 Umístìní elektrod a oznaèení svodù EKG Umístìní elektrody pravá horní konèetina levá horní konèetina levá dolní konèetina pravá dolní konèetina 4. mezi ebøí parasternálnì 4. mezi ebøí parasternálnì mezi V2 a V4 5. mezi ebøí MC èára 5. mezi ebøí pøední axilární èára 5. mezi ebøí støední axilární èára
Oznaèení elektrody
Svody EKG bipolární
RA I. RA-LA LA II. RA-LF LF III. LF-LA uzem. -
Barva kabelu
unipolární aVR aVL aVF -
vpravo
a
V1
-
èervená lutá zelená èerná bílá èervená 1
vlevo
b
V2
-
lutá 2
c d
V3 V4
-
e
V5
-
èerná 5
f
V6
-
fialová 6 (modrá)
koncovka
hrudní
konèetinové
Elektrody
zelená 3 hnìdá 4
RA right arm, LA left arm, LF left foot, RA-LA bipolární svod snímá rozdíl potenciálù na dvou konèetinách, v tomto pøípadì pravé a levé horní konèetinì, analogicky RA-LF, LF-LA, MC medioklavikulární èára, procházející støedem klíèní kosti, uzem. uzemnìní
Speciální typy EKG: jícnové (transezofageální) zavádìné nosem nebo ústy k zadní stìnì srdce, napojí se na nìkterý hrudní svod, intrakardiální síòové je invazivní vy etøení, kdy se elektroda zavádí pod rtg kontrolou do v. subclavia a odtud do pravé sínì. U ívá se jako alternativa jícnového EKG pøi dlouhodobém sledování aktivity síní, také terapeuticky jako tzv. overdriving trvalá rychlá stimulace síní ke zru ení síòových tachyarytmií, 15svodové pøidávají se hrudní svody zadní V7 V9, které jsou unipolární, 16svodové pøidávají se svody zrcadlovì k V3 V6 na pravou stranu k prùkazu infarktu pravé srdeèní komory a oznaèují se R (V3R V6R). Tab. 3.2 Dìlení EKG Jednorázové klidové standardní 12svodové, zátì ové ergometrie 10 elektrod
Monitorování* kontinuální ambulantní 2 svody, 5 elektrod intermitentní telemetrické nemocnièní 1 svod, 3 elektrody v intenzivní péèi
* monitorování znamená sledování
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS191956