Praktická proktologie (Ukázka, strana 99)

98

Praktická proktologie

automaticky přesunem tekutiny zpět a rychlým obnovením bazálního tlaku v okluzivní manžetě. Tekutina používána v systému je izotonický roztok, protože umělý svěrač je vlastně semipermeabilní membrána, a dále je radiopakní (kromě případů s alergií na jód) pro umožnění pooperačních kontrol pohybu tekutiny v systému. Implantace umělého análního svěrače je indikována u pacientů s anální inkontinencí na podkladu rozsáhlého defektu svěrače, který není možné reparovat přímou rekonstrukcí, u nervových poškození nebo u inkontinence po operacích pro anální atrézii. Ve srovnání s jinou metodou substituce análních svěračů – dynamickou graciloplastikou je implantace umělého análního svěrače preferována u pacientů bez přítomnosti jizev v oblasti perinea a u pacientů se současnými urologickými problémy. Absolutní kontraindikace umělého análního svěrače jsou aktuální perianální sepse, Crohnova nemoc, radiační proktitida, těžké jizevnaté změny na perineu nebo anální pohlavní styk. V České republice byla implantace umělého svěrače poprvé provedena před několika lety ve FN Motol v rámci grantové studie.

 Stimulace sakrálního nervu Stimulace sakrálního nervu byla poprvé provedena u pacientů s močovou inkontinencí a neobstruktivní močovou retencí v roce 1981. U některých pacientů s koexistující anální inkontinencí bylo současně pozorováno i zlepšení střevních symptomů. Toto synchronní působení sakrální stimulace na zevní uretrální svěrač i anální svěrač a svalstvo pánevního dna je způsobeno duálním periferním nervovým zásobením. A výstup sakrálních nervových kořenů S2–S4 tvoří nejdistálnější část tohoto periferního duálního nervového zásobení. Stimulace sakrálního nervu v léčbě anální inkontinence bylo poprvé použito v roce 1995 Matzelem. Základním principem je posílení reziduální funkce morfologicky intaktního, ale funkčně insuficientního análního svěrače. Pacienti ke stimulaci sakrálního nervu jsou vybíráni na podkladě inkludujících kritérií, ke kterým patří kromě věku 18–75 let inkontinence pro formovanou nebo řídkou stolici, 15–20 bodů podle Cleveland Clinic Incontinence Score, jedna nebo více epizod inkontinence týdně po dobu nejméně 3 měsíců, měřeno deníkem inkontinence pacienta, současná anální i močová inkontinence, intaktní zevní anální svěrač bez předchozí sfinkteroplastiky nebo po předchozí neúspěšné sfinkteroplastice, v posledních letech se připouští i menší defekt svěrače do 30°, tj. „1 hodina“ na ciferníku, selhání konzervativní terapie včet-

ně biofeedbacku, schopnost spolupráce a podepsaný informovaný souhlas. Stimulace sakrálního nervu se skládá ze dvou diagnostických a jedné terapeutické fáze. V první diagnostické fázi se provádí perkutánní vyšetření sakrálních nervů v rozsahu S2–S4 oboustranně. Pro tento účel se používají speciální stimulační jehly, které se zavádějí buď v celkové anestezii bez myorelaxace, nebo v lokální anestezii za antibiotické profylaxe v poloze pacienta na břiše postupně do foramen sacrale S2–S4 oboustranně a sleduje se reakce análních svěračů na elektrickou stimulaci a při pozitivní odezvě se vybírá i optimální místo po stimulaci. Do takového místa se implantuje stimulační elektroda (Medtronic 3889 nebo 3093) s trny, které zabraňují případné dislokaci elektrodu v průběhu testování. Elektroda je vyvedena podkožním tunelem do kapsy nad crista iliaca, kde je připojena na vodící drát k zevnímu stimulátoru. Po operaci je zevní drát připojen k zevnímu stimulátoru a nastaveny stimulační parametry, obvykle frekvence 15 Hz, šířka impulzu 210 μs a amplituda, tj. stimulační intenzita 1–10 V. Pacient je podrobně instruován a nastává druhá diagnostická fáze, tzv. subchronické stimulace. Při ní pacient doma po dobu 14–21 dní testuje účinek elektrické stimulace sakrálního nervu a do zvláštního deníku si zapisuje všechny epizody inkontinence. Kritériem pro výběr k permanentní sakrální stimulaci je snížení epizod inkontinence o více než 50 %. Třetí fáze terapeutická spočívá v implantaci permanentního neurostimulátoru (Medtronic Interstim 3023, Interstim II 3058) do předtím vytvořené podkožní kapsy, kde se napojí na implantovanou elektrodu ( obr. 10.5, 10.6).

Obr. 10.5 Stimulace sakrálního nervu

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190509

Anální inkontinence

Obr. 10.6 Neurostimulátor

Po operaci se opět nastaví stimulační parametry pomocí lékařského programéru, stimulace je kontinuální a hladina stimulace je obvykle těsně nad percepčním prahem, tzn., intenzita je nastavena na nejnižší hodnoty, při kterých pacient ještě vnímá stimulační efekt, většinou v podobě chvění, brnění, klepání či podobných pocitů v oblasti anu, perinea, šourku či vaginy. Nicméně pacient obdrží kapesní ovladač, kterým může v případě potřeby snižovat či zvyšovat stimulační intenzitu či vypínat či zapínat stimulátor telemetricky prostým přiložením na místo implantace. Po implantaci se pacienti sledují v pravidelných, zpočátku tříměsíčních intervalech, kdy se kontroluje funkce pulzního generátoru a případně se korigují stimulační parametry, sleduje se počet epizod inkontinence vždy posledních 14 dní před kontrolou pomocí pacientova deníku, hodnotí se skóre inkontinence a kvalita života vyplněním dotazníků a provádí se anorektální manometrie. Výsledky se porovnávají s hodnotami před stimulací. Stimulace sakrálního nervu prošla v posledních letech progresivním vývojem, co se týká vybavení pro stimulaci i způsobu aplikace a v současné době je miniinvazivní technikou léčby anální inkontinence. V České republice se provádí od roku 2010, kdy byla poprvé provedena ve Nemocnici Na Bulovce v Praze.

 Injekční biomateriály a radiofrekvenční energie U pacientů s pasivní anální inkontinencí způsobenou dysfunkcí vnitřního análního svěrače se zdá být v posledních několika letech efektivní a poměrně bezpečnou metodou injekční terapie. Cílem injekční léčby je augmentace objemu vnitřního svěrače. Do defektu vnitřního svěrače nebo do okolí intaktního, ale degenerovaného vnitřního

99

análního svěrače se injekčně aplikuje obvykle silikonový biomateriál. Augmentační efekt aplikovaných silikonových částic s následným rozložením kolagenu kolem vnitřního svěrače může pomoci zmírnit příznaky anální inkontinence zvýšením tlaku v análním kanálu. Největší zlepšení anální inkontinence je pozorováno mezi 1–6 měsíci po injekční aplikaci. Jsou dva způsoby injekční aplikace: do submukózy nebo do intersfinkterického prostoru. Při plikaci do submukózy je zvýšené riziko infekce, eroze implantátu nebo anální bolesti, a proto je preferována aplikace do intersfinkterického prostoru, která je přesnější za ultrazvukové navigace. Aplikace tepelně kontrolované radiofrekvenční energie (Secca metoda) do análních svěračů je založena na předpokladu, že tepelná energie působí rychlou kontrakci kolagenní tkáně kolem análního kanálu s následným hojením rány a remodelací vedoucí ke zkrácení a zpevnění svalových vláken a zúžením análního kanálu jako výsledným efektem léčby. Tato metoda může být indikována u pacientů s mírným stupněm inkontinence, když defekt svěrače je minimální nebo žádný anebo když selhaly všechny předchozí metody chirurgické léčby anální inkontinence. Metoda se zdá být bezpečná, miniinvazivní a u vybraných pacientů použitelná eventuálně i v rámci jednodenní chirurgie. Zkušenosti jsou však malé a dlouhodobé výsledky neznámé. Současný doporučovaný algoritmus chirurgické léčby anální inkontinence je uveden ve  schématu 10.2.

10.6

10

Komplikace

Výskyt komplikací chirurgické rekonstrukce análních svěračů se pohybuje dle literárních údajů v širokém rozmezí a je závislý na složení operovaných pacientů. Někteří pacienti vyžadující rekonstrukci svěračů mohou být signifikantně polymorbidní a jejich polymorbidita je predisponujícím faktorem pooperačních komplikací. Závěry celé řady studií zabývajících se výsledky přední sfinkteroplastiky nebo „postanal repair“ ukazují, že většina pacientů je věkem v 5. až 7. deceniu. Doprovázející choroby jako obezita, diabetes mellitus nebo kardiovaskulární onemocnění mohou zvyšovat pooperační riziko infarktu myokardu nebo hluboké žilní trombózy. Nejčastější komplikací chirurgické léčby anální inkontinence je povrchní dehiscence kůže a podkoží, která může dosahovat až 25 %. Může vzniknout na podkladě nekrózy kůže v centrální části rány či z pouhého proříznutí stehů bez ischemie. Proto je

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190509

100

PraktickĂĄ proktologie %7Ä? 4,61*/: 1"$*&/5Ĺˆ

JOUBLUOĂ“ TWĹžSBĹ˜PWâ QSTUFOFD

EFGFLU TWĹžSBĹ˜PWĂ?IP QSTUFODF

LPO[FSWBUJWOĂ“ MĂ?Ĺ˜CB CJPGFFECBDL

TmOLUFSPQMBTUJLB

TFMIĂˆOĂ“

TFMIĂˆOĂ“

TUJNVMBDF TBLSĂˆMOĂ“IP OFSWV

PQBLPWBOĂˆ TmOLUFSPQMBTUJLB

OFĂžTQĹžĂ?Oâ TUJNVMBĹ˜OĂ“ UFTU

TFMIĂˆOĂ“

LPMPTUPNJF

BSUFmDJĂˆMOĂ“ VNĹžMâ TWĹžSBĹ˜ OFCP EZOBNJDLĂˆ HSBDJMMJTQMBTUJLB TFMIĂˆOĂ“

BVHNFOUBDF 3' FOFSHJF

BCTFODF OPSNĂˆMOĂ“IP BOĂˆMOĂ“IP LBOĂˆMV BUSĂ?[JF BOV TUBW QP FYTUJSQBDJ BOPSFLUB

BCTFODF JOUBLUOĂ“ OFVSP NVTLVMĂˆSOĂ“ PTZ TQJOĂˆMOĂ“ QPSBOĹžOĂ“

%7Ä? 4,61*/: 1"$*&/5Ĺˆ

SchĂŠma 10.2 Algoritmus chirurgickĂŠ lĂŠÄ?by anĂĄlnĂ­ inkontinence

tĹ™eba vÄ›novat zvýťenou pozornost sutuĹ™e rĂĄny pod minimĂĄlnĂ­m napÄ›tĂ­m. Toho lze dosĂĄhnout napĹ™. konverzĂ­ semicirkulĂĄrnĂ­ incize v Y-incizi v Ä?ase uzĂĄvÄ›ru rĂĄny na perineu nebo V-Y plastiku pĹ™i uzĂĄvÄ›ru rĂĄny pĹ™i retroanĂĄlnĂ­ rekonstrukci. Tenzi pĹ™ekrĂ˝vajĂ­cĂ­ kĹŻĹže na perineu je moĹžnĂŠ zabrĂĄnit i plikacĂ­ m. bulbospongiosus a m. transversus perineu superficialis. PřípadnĂĄ devaskularizace vaginĂĄlnĂ­ nebo rektĂĄlnĂ­ sliznice mĹŻĹže vyĂşstit v nekrĂłzu tÄ›chto tkĂĄnĂ­. Riziko infekÄ?nĂ­ch komplikacĂ­ je asi 3–5%. Vznik pĂ­ĹĄtÄ›lĂ­ je pozorovĂĄn v mĂŠnÄ› neĹž 1 %. DalĹĄĂ­ moĹžnou komplikacĂ­ je krvĂĄcenĂ­ a vznik rozsĂĄhlĂŠho hematomu na perineu. Hematom mĹŻĹže vzniknout pĹ™i lokĂĄlnĂ­m pouĹžitĂ­ adrenalinu bÄ›hem operace, kterĂ˝ sice v Ä?ase operace omezĂ­ krvĂĄcenĂ­, ale umoĹžĹˆuje nÄ›kdy vznik pozdnĂ­ho hematomu po odeznÄ›nĂ­ ĂşÄ?inku. PrevencĂ­ je peÄ?livĂĄ hemostĂĄza a/nebo sacĂ­ drenĂĄĹž. JinĂŠ vzĂĄcnÄ›jĹĄĂ­ komplikace zahrnujĂ­ anĂĄlnĂ­ strikturu, poruchu evakuace rekta s retencĂ­ stolice a bolest v oblasti perinea, v anĂĄlnĂ­m kanĂĄlu Ä?i ve vaginÄ›. Bolest mĹŻĹže

bĂ˝t v souvislosti s defekacĂ­ nebo s pohlavnĂ­m stykem (dyspareunia). Je nejÄ?astÄ›ji spojena se vznikem striktur, pĂ­ĹĄtÄ›lĂ­ nebo z proĹ™ezĂĄvĂĄnĂ­ stehĹŻ pĹ™i pouĹžitĂ­ monofilnĂ­ho nevstĹ™ebatelnĂŠho materiĂĄlu a u Ĺžen i pĹ™i nadmÄ›rnĂŠ plikaci puborektĂĄlnĂ­ho svalu pĹ™i pĹ™ednĂ­ sfinkteroplastice, kdy mĹŻĹže bĂ˝t Ä?ĂĄst zadnĂ­ stÄ›na vaginy jakoby napnuta „pĹ™es kobylku“, coĹž pĹŻsobĂ­ bolest pĹ™i pohlavnĂ­m styku. VÄ›tĹĄina komplikacĂ­ by nemÄ›la nepříznivÄ› ovlivnit funkÄ?nĂ­ vĂ˝sledek přímĂŠ rekonstrukce anĂĄlnĂ­ch svÄ›raÄ?ĹŻ. Pokud dojde Ä?asnÄ› po operaci ke vzniku dehiscence sutury svÄ›raÄ?e, jde tĂŠměř vĹždy o technickou chybu ze strany operujĂ­cĂ­ho buÄ? na podkladÄ› nesprĂĄvnĂŠ indikace k přímĂŠ rekonstrukci, nebo nesprĂĄvnÄ› technicky provedenĂŠ reparace, Ä?asto ovlivnÄ›nĂŠ nezkuĹĄenostĂ­ v tĂŠto problematice. Komplikace u chirurgickĂŠ lĂŠÄ?by anĂĄlnĂ­ inkontinence pomocĂ­ substituce svÄ›raÄ?ĹŻ zahrnujĂ­ infekci nebo hematom v operaÄ?nĂ­ch ranĂĄch a ischemii transponovanĂŠho svalu, kterĂŠ mohou bĂ˝t i příÄ?inou selhĂĄnĂ­

UkĂĄzka elektronickĂŠ knihy, UID: KOS190509