4
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře výdechu (FVC : FEV1). Předpokládalo se využití pro základní funkční diagnostiku přímo u pacienta v okamžiku jeho aktuálních obtíží, objektivizace subjektivního pocitu dušnosti a kromě toho i sledování efektu bronchodilatační léčby. Mohly pomoci i v diferenciální diagnostice stavů dušnosti. Kontraindikací měření je však nespolupráce pacienta a takový stupeň obstrukce, který znemožňuje provést vyšetření usilovného výdechu, což bylo u většiny pacientů s klinickými známkami obstrukce. Limitací užití spirometrie u české populace nemocných s astmatem a CHOPN je také to, že u našich pacientů většinou neznáme jejich chronické nejlepší hodnoty, nenalezneme je často ani v propouštěcích zprávách. Hodnocení hodnot změřených při subjektivním zhoršení dušnosti je tím pak velmi ztíženo. Podobně je tomu i u v zahraničí běžně rozšířených peakflowmetrů, které umožňují pacientům znát jejich nejlepší hodnoty. Měření při atace dušnosti nebo zhoršení dosud kompenzovaného stavu může poměrně objektivně rozhodnout, o jak těžké zhoršení jde. Zjištění poklesu nejlepších hodnot na 50–80 % ukazuje, že by pacient měl navýšit bronchodilatační medikaci a navštívit svého pneumologa, hodnoty kolem 50 % a nižší než obvyklé nejlepší ukazují na těžké a život přímo ohrožující zhoršení.
4.6
Monitorování parametrů vnitřního prostředí
4.6.1 Glukometry Glukometry jsou nejen pomůckou pro záchranné služby a urgentní příjmy, ale jsou dnes již standardem pro self-monitoring spolupracujících pacientů. Indikace k použití glukometru jsou nejen pacienti se známým diabetem, ale všechny stavy bezvědomí, křečové stavy, předpokládané metabolické příčiny v urgentní péči, ale i cévní mozkové příhody a stavy po kardiopulmonální resuscitaci. Hypoglykémie může napodobit neurologické ložiskové příznaky akutní CMP, proto je korekce hypoglykémie nutná okamžitě. Podle současných doporučení je v poresuscitační péči a v terapii akutních cévních příhod potřebná těsná kontrola glykémie, neboť hyperglykémie zvyšuje riziko poškození mozku. Korekci hyperglykémie v terénu neprovádíme.
4.6.2 Ostatní laboratorní hodnoty (point of care testing – POCT) Na příjmových odděleních v nemocnicích jsou již celkem běžně rozšířené bedside analyzátory, které umožňující získat v řádu minut výsledky laboratorních hodnot nutných k rychlé diferenciální diagnostice, ke správné léčbě (volba krystaloidu k infuzi) a hlavně k rychlému rozhodnutí o závažnosti zdravotního stavu pacienta s dušností, hypotenzí, bolestí na hrudi, šokovým stavem apod. V situaci, kdy statimové vyšetření má podle doporučení odborných společností i akreditačních kritérií být hotovo do dvou hodin od příjmu vzorku krve, je pro pacienta a jeho lékaře i pro provoz urgentního příjmu a zprůchodnění jeho kapacity velmi důležité získat informace o kritických hodnotách ihned. Běžně rozšířené přístroje původně měřily hodnoty tenze krevních plynů a acidobazické rovnováhy – pH, pO2, pCO2, HCO3–, aktuální bikarbonáty a base exces – BE. Dnes stanovují navíc i biochemické parametry: mineralogram (Na+, K+, Cl–, Ca2+), glykémii, ureu, laktát, hodnotu hemoglobinu a hematokritu, to vše během dvou minut. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190497
Monitorování v urgentní medicíně
4
Výhodou je i možnost sledovat reakci na terapii opakovanými odběry opět s okamžitou znalostí hodnot. Další velmi užitečnou metodou je možnost stanovit hodnotu troponinu (u nás převažuje jednoznačně TnI) u pacientů s bolestí na hrudi a s nejednoznačnými nebo nepřítomnými EKG změnami. Přístroje stanovující troponin I jsou nastaveny natolik citlivě, aby nestanovily falešně negativní výsledek, tzn. jsou supercitlivé. Mohou tedy občas dát falešně pozitivní výsledek i u pacienta, u něhož se následně pozitivita markeru v klasické laboratoři nepotvrdí. Jde ale o to, aby pacient s podezřením na akutní koronární syndrom při negativním EKG nálezu nebyl propuštěn domů, ale přijat k observaci. I tak se ale tyto „falešně pozitivní“ výsledky pohybují v řádu promile, jde tedy o velmi spolehlivé přístroje. Dále jsou běžně rozšířené bedside analyzátory k měření C reaktivního proteinu (CRP). Využívají se hlavně pro febrilní stavy, kde není na základě pouhého klinického vyšetření zřejmé, je-li indikace k antibiotické léčbě. Překvapivé hodnoty v řádu několika set jsou pak často důvodem k hospitalizaci pacienta a k léčbě na lůžku. Z každodenní praxe zkušeného lékaře vyplývá, že u většiny pacientů, kteří jsou vyšetřeni na urgentním příjmu pro nejčastější symptomy (např. kolaps, bolest na hrudi, dušnost) je možné rozhodnout o příjmu na lůžko nebo o definitivní léčbě a případné dimisi na základě vyšetření pomocí bedside analyzátorů. Kazuistika č. 1: Pacientka s bradykardií Pacientka, 68 let, léčená pro hypertenzi a chronické srdeční selhání ACEI, diuretiky a verospironem, byla přivezena na UP vozem RLP pro recidivující kolapsy, slabost a únavu. Při transportu posádkou RZP zjištěna bradykardie 28/min, byl přivolán lékař, který podal atropin 1 mg i.v. bez reakce na tepovou frekvenci. Na UP nesinusový pravidelný rytmus – nejspíše junkční, s vysokými hrotnatými T vlnami, laboratoř ukazuje hodnotu K+ 7,8 mmol/l a ureu 25,4 mmol/l. Léčba hyperkalémie na UP byla zahájena okamžitě, TF se zrychlila na 52/min, byl obnoven sinusový rytmus, pacientka pak mohla být přijata na standardní oddělení interní kliniky k další léčbě. Kazuistika č. 2: Pacientka s bolestmi mezi lopatkami Žena, 56 let, léčená pro revmatoidní artritidu, měla několik dní trvající bolesti mezi lopatkami „u páteře“. Chodila k ošetřující revmatoložce na opichy, které vždy ulevily od bolestí. V den příjmu na UP jela autobusem na kontrolu k revmatologovi, ale pro slabost, prekolaps a zesílení bolesti mezi lopatkami byla přivolána záchranná služba. Při vyšetření na UP palpační bolest hrudních obratlů a paravertebrálně ve výši lopatek, EKG bylo bez patologických změn. Hladina troponinu I (výsledek za 15 min) jednoznačně pozitivní nad cutt-off limitem pro infarkt myokardu. Pacientka byla přijata na kardiologii, hodnoty troponinu stanovené v laboratoři ze stejného odběru byly jen mírně nad limitem, ale další odběr za 6 hodin již byl vysoce pozitivní. Pacientka byla katetrizována, na koronarografii byla zjištěna kritická stenóza arteria coronaria dextra, byl zaveden stent. Další průběh již byl nekomplikovaný.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190497
4
Urgentní medicína v klinické praxi lékaře
4.6.3 Monitorování tělesné teploty Význam měření teploty v urgentních stavech se mnohdy podceňuje, i když rozpětí naměřených teplot bývá velké. V některých urgentních stavech může být pokles nebo vzestup teploty jedinou příčinou významné alterace stavu. Zajištění tepelného komfortu je nutné i u úrazových pacientů, u nichž velmi rychle klesá teplota, prohlubují se šokové změny a oběh se ještě více centralizuje, hypotermie významně ovlivňuje i hemokoagulaci. Vysoké riziko – a to i vlivem nesprávného ošetření – je i u popálených nebo opařených pacientů, zejména u dětí, které ztrácejí tělesné teplo rychleji než dospělí. Kazuistika č. 3: Opařené podchlazené dítě Žádost o zajištění sekundárního transportu z chirurgické ambulance periferní nemocnice na popáleninové centrum. Děvčátko jeden a čtvrt roku staré se opařilo horkým čajem na obličeji a hrudníku v rozsahu asi 15 % II. stupně. V rámci první pomoci bylo prováděno chlazení, záchranná služba nebyla aktivována a rodiče přivezli dítě sami osobním vozem na chirurgickou ambulanci. Tam personál pokračoval v chlazení sterilními rouškami namočenými ve fyziologickém roztoku. Byl zajištěn i.v. vstup kanylou 22 G. ZZS se dostala k převzetí pacientky hodinu od úrazu. Dítě bylo podchlazené, s centralizací oběhu, TF 130/min, TK 90/60 mm Hg, saturace 100 %, tympanickým teploměrem byla naměřena teplota 28 °C. Mokré roušky byly vyměněny za suché sterilní, dítě bylo zabaleno do termofólie, podána analgosedace midazolam + fentanyl. Během transportu bylo dítě klidné, s normalizací srdeční frekvence (100/min), TK a SaO2 stejné, předáno s teplotou 34,8 °C. Měření tělesné teploty může včas odhalit sepsi a septický šok, u nichž mohou v prvním kontaktu dominovat nespecifické symptomy, a vzestup či naopak pokles tělesné teploty může pomoci doplnit příznakový soubor a určit diagnózu. Monitorování tělesné teploty je nutné i při indukci mírné terapeutické hypotermie, která se stává standardem léčby náhlé zástavy oběhu v časné poresuscitační fázi. Cílová tělesná teplota je 33 °C. V terénu je nutné tělesnou teplotu změřit alespoň před zahájením ochlazování a při ukončení, resp. při předání v nemocnici. Vhodným kompromisem a metodou první volby pro přednemocniční péči je měření tympanální teploty, která při správném provedení měření dobře odráží teplotu mozku a při celotělovém ochlazování i teplotu tělesného jádra. Velmi vhodnou alternativou je i měření jícnové teploty, rektální teploty nebo teploty v močovém měchýři. Bezkontaktní nebo axilární měření jsou zcela nevhodné.
4.7
Zobrazovací metody
4.7.1 Ultrasonografie Princip ultrasonografie (USG) umožňuje okamžité zobrazení prakticky všech orgánů, větších cév a dalších struktur v lidském těle. V urgentní medicíně jde o perspektivní metodu, vzhledem k tomu, že je vyžadován komplexní pohled na kriticky nemocného, resp. na pacienta se závažnými příznaky. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190497