98 / Agresivita v psychiatrii
Nefarmakologické intervence při agresivitě u dementních pacientů podporují tři teoretické modely: 1) model „neuspokojených potřeb“, 2) model učení/chování a 3) model sníženého prahu pro environmentální zranitelnost (Cohen-Mansfield, 2001). Jeden z podtypů neuspokojených potřeb je nedostatek smyslové stimulace, aktivit a společenských kontaktů. Mnoho dementních pacientů trpí smyslovou deprivací, nudou a samotou. Užitečná mohou být naslouchadla, správné brýle a možnost nějaké činnosti. Další nenaplněné potřeby se týkají kvality péče: nadměrné užívání omezujících prostředků, nedostatečná hladina světla, dobrý přístup na záchod, správná a srozumitelná komunikace, adekvátní léčba bolesti apod. Behaviorální model učení stanoví, že k mnoha problémovým chováním pacientů dochází prostřednictvím nadřazené a mocenské pozice ošetřujícího personálu. Úprava vztahu mezi personálem a pacienty může vést k zmírnění poruch chování, případně i agresivity. Model sníženého prahu vůči stresu je založen na předpokladu, že demence vede k větší zranitelnosti vůči okolnímu prostředí a nižšímu prahu pro podněty, které mohou být pro pacienta zraňující. Podněty, které jsou pro kognitivně nenarušenou osobu vhodné, mohou být u kognitivně narušených jedinců spouštěčem přehnané reakce. Prospěšné může být snížení hladiny podnětů (např. ztlumení zvuku televize) nebo relaxační techniky (např. masáže). Kontrolované studie nefarmakologických přístupů je obtížné implementovat, ale četné nekontrolované studie a kazuistiky naznačují jejich účinnost (Cohen-Mansfield, 2001). Placebem kontrolovaná studie individualizované nefarmakologické intervence 167 starších dementních obyvatel pečovatelského domu prokázala statisticky významné snížení agitovanosti vůči kontrolní skupině (Cohen-Mansfield et al., 2007). Jak bylo uvedeno výše, protektivní účinek vůči agresivitě mají dobré vztahy mezi ošetřovateli a pacienty (Kunik et al., 2010), což lze chápat jako důsledek nefarmakologických přístupů.
Farmakologická léčba
Antipsychotika se používají k léčbě neklidu a agresivního chování u demence zejména v případech, jež nereagují na nefarmakologické přístupy a které jsou důsledkem právě probíhající psychózy, jež se projevuje bludy, halucinacemi a nesprávným posouzením situace. Atypická antipsychotika byla hodnocena v jedné z největších studií psychofarmak u Alzheimerovy demence – Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness – Alzheimer’s Disease (CATIE-AD). Do studie bylo zahrnuto 421 ambulantních pacientů s Alzheimerovou chorobou a psychózou nebo agitovaným/agresivním chováním. Pacienti byli náhodně, slepě rozřazeni
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190311
Agresivita u neuropsychiatrických (organických) poruch / 99
buď na léčbu flexibilní dávkou olanzapinem quetiapinem, risperidonem, nebo placebem. Ve své hlavní zprávě vyšetřovatelé uvádějí, že „nežádoucí účinky znehodnocují účinnost atypických antipsychotik v léčbě psychóz, agresivity nebo neklidu u pacientů s Alzheimerovou chorobou“ (Schneider et al., 2006). V následné zprávě CATIE-AD autoři představili účinky čtyř léků na konkrétní symptomy (Sultzer et al., 2008). Olanzapin a risperidon (ale ne quetiapin) byly významně účinnější než placebo ve zlepšení skóre položky „nepřátelská podezíravost“ na stupnici Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Stupnice BPRS zahrnuje také nepřátelství, agresi, nedůvěru a nespolupráci. Samostatné analýzy pro agresivitu nebyly hlášeny. V roce 2006 byl publikován přehled databáze Cochrane o účincích antipsychotik na agresivitu a psychózy u Alzheimerovy choroby (Ballard et al., 2006). Bylo přezkoumáno 16 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií, včetně CATIE-AD. Výsledky ukázaly superioritu olanzapinu a risperidonu nad placebem. Nicméně pacienti léčení risperidonem a olanzapinem měli významně vyšší výskyt závažných nežádoucích cerebrovaskulárních příhod (včetně mozkové mrtvice), extrapyramidové vedlejší účinky a další významné nepříznivé výsledky. Autoři uzavírají, že olanzapin a risperidon jsou v léčbě agresivity a psychóz u pacientů s demencí mírně účinná, ale léčba je spojena s výrazným nárůstem nežádoucích účinků. Pokud spolubydlící nebo pečovatelé nemají velký strach z fyzického napadení, neměly by být olanzapin ani risperidon u dementních pacientů používány (Ballard et al., 2006). Metaanalýza 15 placebem kontrolovaných studií ukázala zvýšené riziko úmrtnosti (OR = 1,54, 0,004–0,02, p = 0,01 95 % CI) při léčbě atypickými antipsychotiky (Schneider et al., 2005) a podobné riziko bylo zjištěno i metaanalýzou, kterou provedla Food and Drug Administration (FDA) Spojených států. V souladu s touto skutečností FDA nařídila, že všechna schválená antipsychotika musí nést varování týkající se použití těchto léků u pacientů s psychotickými příznaky spojenými s demencí. Retrospektivní kohortová studie použila údaje z amerického ministerstva pro záležitosti veteránů (Kales et al., 2012). Byli sledováni pacienti s demencí starší 65 let, kteří začali s ambulantní léčbou antipsychotiky (risperidon, olanzapin, quetiapin či haloperidol) nebo kyselinou valproovou a jejími solemi. Vzorek zahrnoval celkem 33 604 pacientů a jednotlivé lékové skupiny byly porovnány na stoosmdesátidenní úmrtnosti. Haloperidol byl spojován s nejvyšší úmrtností (relativní riziko = 1,54, 95% interval spolehlivosti /CI/ = 1,38–1,73), následuje risperidon, olanzapin (relativní riziko = 0,99, 95% CI = 0,89–1,10), valproová kyselina a její deriváty (relativní riziko = 0,91, 95% CI = 0,78–1,06) a quetiapin (relativní riziko = 0,73, 95% CI = 0,67–0,80). Riziko úmrtnosti s haloperidolem bylo nejvyšší v prvních 30 dnech, poté však klesalo. Tento
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190311
100 / Agresivita v psychiatrii
údaj vysvětluje, proč mohou existovat rozdíly v riziku úmrtnosti u jednotlivých antipsychotik používaných při léčbě pacientů s demencí. Alternativou řešení neuropsychiatrických příznaků demence může být kyselina valproová a její soli, je ovšem také spojena s riziky (Kales et al., 2012). Výsledky této studie (Kales et al., 2012) byly potvrzeny ve studii 75 445 nových pacientů léčených antipsychotiky (haloperidol, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon) (Huybrechts et al., 2012). Všichni účastníci byli ve věku nad 65 let a žili v domech s pečovatelskou službou. Ve srovnání s risperidonem měli pacienti na haloperidolu zvýšené riziko úmrtí (relativní riziko 2,07, 95%, CI 1,89–2,26) a uživatelé quetiapinu snížené riziko (relativní riziko 0,81, CI 0,75–0,88). Účinky byly nejsilnější krátce po zahájení léčby. Údaje poskytují více důkazů o riziku použití těchto léků u starších pacientů a posilují domněnku, že by neměly být používány v případě, že jejich užití není nezbytné. Údaje naznačují, že riziko úmrtí s těmito léky se obecně zvyšuje s vyššími dávkami a zdá se být nejvyšší na haloperidolu a nejmenší na quetiapinu (Huybrechts et al., 2012).
Jiná farmaka
Proběhly pokusy řešit neklid a agresivitu u dementních pacientů pomocí anti epileptik. Přehled databáze Cochrane došel k závěru, že žádný vliv na agitovanost nemá valproát. Předběžné zprávy nabízejí v této indikaci jistý potenciál lamotriginu (Ng et al., 2009). Hostilita (posuzovaná BPRS položkou „nepřátelství“) pacientů s Alzheimerovou chorobou se snížila na karbamazepinu (Olin et al., 2001). Memantin, lék, jehož hlavním mechanismem účinku je blokáda N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů, je účinný při léčbě neklidu nebo agresivity u pacientů s Alzheimerovou chorobou (Wilcock et al., 2008). Chronické užívání benzodiazepinů může zhoršovat abnormality chování, protože může způsobovat amnézii a dezinhibici. Tyto účinky mohou vyvrcholit „paradoxní“ reakcí – vztekem –, která se po podání benzodiazepinů může vzácně vyskytnout (Lion et al., 1975). Benzodiazepiny mohou zvýšit agresi v laboratorních podmínkách i u zdravých dobrovolníků (Weisman et al., 1998). Proto by se benzodiazepiny měly užívat omezeně pro krátkodobou léčbu akutních příznaků, které nemohou být řešeny nefarmakologickými přístupy nebo jinými farmakologickými prostředky. Tyto látky by neměly být považovány za řešení chronického agresivního chování u demence, a to ani u pacientů s převládající úzkostí.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190311