6. Vnitřní prostředí a endokrinní příznaky
6.1. Polydipsie, polyurie Klinická situace
Dítě se jeví jako zdravé, dosud normálně prospívající. Rodiče informují PLDD o velké žíznivosti dítěte. Dítě přijímá přes den nápadně velké množství tekutin, budí se a vyžaduje tekutiny i v noci. Základní pojmy
Definice polydipsie není jednotná. U dospělých se jako polydipsie většinou označuje příjem tekutin větší než 3 litry/den. U dětí vycházíme z fyziologické potřeby tekutin (tab. 6.1.). Polyurie je podle hodinového výdeje moči definována jako více než 5 ml/kg hmotnosti/h (naopak oligurií rozumíme výdej moči méně než 1 ml/kg/h). Diuréza za normálních okolností musí být nižší než příjem tekutin, protože část z přijaté vody se ztrácí insenzibilní perspirací (okolo 12–15 ml/kg/24 h, při horečce více), část vody odchází se stolicí (tento podíl významně stoupá při průjmech). Je-li výdej tekutin větší než příjem, rozvíjí se dehydratace a klesá tělesná hmotnost (tab. 6.2.). Tab. 6.1. Denní příjem tekutin dle věkových skupin (orientační údaje) Kojenci v prvních měsících
až 150 ml/kg/den
Starší kojenci
100 ml/kg/den
Batolata a menší děti
50 ml/kg/den
Starší děti
20–30 ml/kg/den
Tab. 6.2. Obvyklé množství moči vyloučené za 24 hodin dle věku (orientační údaje) Kojenci
450–550 ml/den
Batolata
600–700 ml/den
Předškolní děti
700–800 ml/den
Školní děti
cca 1000 ml/den
Dospívající a dospělí
1000–1700 ml/den, závisí na příjmu tekutin 103
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190012
Zpřesnění anamnézy a posouzení celkového stavu dítěte
• • • • • • • •
Jak dlouho trvá zvýšený příjem tekutin? Je v rodině diabetes mellitus? Jsou patrné změny v chování dítěte? Má dítě normální chuť k jídlu? Pokusili se rodiče změřit denní příjem tekutin, event. diurézu? Objevila se sekundární enuréza? Jak vypadá moč makroskopicky – jako voda? Byl dosud psychomotorický vývoj dítěte nenápadný, hmotnost a výška v růstových grafech nenápadné hodnoty? • Ztratilo dítě hmotnost v poslední době? • Jaké tekutiny jsou dítěti nabízeny (obsah cukru)? Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD
• Vyšetření moči reagenčním proužkem. CAVE! Nález glukózy (a případně ketolátek) v moči u dítěte s polyurií a polydipsií je příznačný pro novou manifestaci diabetes mellitus. Dítě neprodleně odešleme k hospitalizaci k zahájení léčby diabetu. • Chemické vyšetření moči a počet elementů v nativní moči (dříve: »moč a sediment«). • Vyšetření hustoty moči – reagenční zóna pro měrnou hustotu moči (testovací papírek Dekaphan Leuco) a při hodnotě pod 1010 g/l potvrzení nálezu urometrem. CAVE! Měrná hustota moči pod 1010 g/l svědčí pravděpodobně pro hypostenurii – vodní diurézu. Může být vyvolána porušenou koncentrační schopností ledvin. Další posouzení dítěte
• Jaká je osmolalita moči změřená osmometrem? Vyšší, stejná nebo nižší než osmolalita séra? • Je osmolalita séra v normálních mezích, zvýšena nebo snížena? (norma 275–295 mOsm/kg). • Jaká je glomerulární filtrace podle sérového kreatininu s výpočtem dle Schwartzova vzorce? CAVE! Osmolalita moči nižší než osmolalita séra (hypostenurie) svědčí pro vodní diurézu. Osmolalita moči vyšší než osmolalita séra svědčí pro vylučování osmoticky aktivních látek močí (glukóza, urea, alkohol). Vodní diuréza má dvě hlavní příčiny: diabetes insipidus (centralis nebo renalis) a psychogenní polydipsii/polyurii (compulsive water drinking 104
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190012
– nutkavé pití). V prvním případě je primární příčinou polyurie, ve druhém případě polydipsie. Jejich odlišení může být v praxi obtížné. Diabetes insipidus centralis Vrozený typ
• Nebyly v rodině pozorovány podobné příznaky? • Objevila se polydipsie/polyurie již v kojeneckém či batolecím věku? • Byly zaznamenány zvýšené teploty, zvracení, malé přírůstky hmotnosti? • Vyžaduje dítě tekutiny i v noci? Porucha tvorby antidiuretického hormonu (ADH) může být více nebo méně závažná, polyurie vede ke zvýšení osmolarity séra a k pocitu žízně. U vrozené formy se porucha manifestuje většinou už v kojeneckém věku (nejasné teploty, neprospívání), důsledkem je vzestup sérové osmolality a vyvolání pocitu žízně. Hereditární typ se většinou dědí autosomálně dominantně. Získaný typ
• Není v nedávné anamnéze úraz hlavy nebo zánět CNS? • Oční pozadí je v pořádku? • Je vyloučena nitrolební expanze? CAVE! Nově vzniklý diabetes insipidus centralis je indikací pro MR vyšetření mozku. Podání desmopressinu (syntetický analog ADH) by mělo vést k vzestupu osmolality moči a poklesu osmolality séra u vrozeného i získaného typu diabetes insipidus centralis (standardizovaný test s desmopressinem, dolní hranice normy cca 950 mOsm/kg). Tento test však provádíme až po vyloučení psychogenní polydipsie. CAVE! Podání desmopressinu (i diagnostické) při psychogenní polydipsii ohrožuje dítě akutní intoxikací vodou a edémem mozku, protože dítě pravděpodobně bude pokračovat v excesivním pití. Diabetes insipidus renalis (nefrogenes) Vrozený typ
• Děti mají normální produkci ADH, ale na podkladě hormonální rezistence (defektu buněčného kanálku akvaporinu nebo poruchy receptorů pro ADH) se moč nekoncentruje. • Porucha je vázaná na X-chromosom nebo se dědí autosomálně recesivně. Glomerulární filtrace zůstává po celý život normální. • Po podání desmopressinu se osmolalita moči nezvyšuje, diuréza neklesá. Tekutiny a ztráty iontů je třeba hradit dle individuálních parametrů v séru a v moči. 105
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS190012