98 / transsexualita
9.2 HORMONÁLNÍ LÉČBA U TRANSSEXUALITY FtM Efekt estrogenů není možné ovlivnit antihormony. Antiestrogeny podávané eugonadálním ženám stimulují gonadotropiny a následně sekreci ovariálních hormonů. Efekt by mohly přinést analoga LHRH, jejich nevýhody již byly zmíněny (především cena). Používáme proto androgeny. Účinek androgenů na virilizaci bývá individuální a závisí na genetických faktorech (rodinné a etnické). Stupeň ochlupení u sourozenců může být prediktor virilizace transsexuálního jedince. Jak bylo již uvedeno, před nasazením androgenů zpravidla nezachycujeme žádné hormonální odchylky. Při klinickém vyšetření také nebývá změna oproti ostatním ženám, i když zevní projevy (účes, oblékání, společenské vystupování) směřují k mužskému typu. Velikost prsů není menší, někteří FtM ale používají bandáže k jejich zmenšení. Hormonální léčba androgeny se začíná podávat až dle doporučení sexuologa k dosažení žádoucí maskulinizace. Zahájení léčby by mělo předcházet gynekologické vyšetření a stanovení hormonálních hladin, zejména k vyloučení syndromu polycystických ovarií. Dochází k supresi gonadotropinů a estradiolu. Hladiny testosteronu mají být při adekvátní léčbě v normálním rozmezí pro muže (pouze v případě depotních parenterálních přípravků, tabletové přípravky mají krátký poločas a není tedy možné se orientovat dle plazmatických hladin). „Obtěžující“ menstruační krvácení by mohlo být ovlivněno progestiny s antigonadotropním efektem (medroxprogesteron /Provera/, norethisteron /Norethisteron/). Podobný účinek ale mají i samotné androgeny, i když účinek androgenů na útlum menstruačního krvácení bývá někdy nedostatečný. Zastavení krvácení bývá proto někdy až po případným operačním zákroku (hysterektomie s ovarektomií). Androgeny snižují dále hladinu SHBG. Nemají vliv na zmenšení mléčných žláz, to je nutné proto řešit operačním způsobem. Při hormonální léčbě se zvětšuje klitoris, maximálně do 4 cm. Může také dojít ke zmenšení malých lábií. Prvním zřetelným projevem androgenní terapie zpravidla bývá po několika týdnech zhrubnutí hlasů, dojde ke zmenšení až vymizení menstruačního krvácení, zvyšuje se svalová hmota, narůstá ochlupení na celém těle včetně vousů. Dochází k posunutí vlasové hranice a tvorbě „koutů“, je zvýšená aktivita mazových žláz, takže nežádoucím účinkem může být zhoršení akné. Růst vlasů a ochlupení je geneticky podmíněn, takže jeho intenzitu lze predikovat podle ostatních mužských členů rodiny. Dochází také k ovlivnění psychického ladění (zvyšuje se rozhodnost, agresivita). Podávání androgenů však neovlivní nižší průměrný vzrůst a šířku kyčlí lidí s transsexualitou FtM. Dávka androgenů ve formě esterů testosteronu (Sustanon 250 inj., N. V. Organon) bývá 250 mg/2–3 týdny i.m. Kombinovaný preparát Sustanon 250 inj., obsahuje v jedné ampulce čtyři estery testosteronu (testosteroni propionas 30 mg, t.phenylpropionas 60 mg, t.isocaproas 60 mg a t.decanoas 100 mg). Testosteron se postupně uvolňuje z chemické vazby do organizmu po dobu 3–4 týdnů. Po této době se intramuskulární aplikací tato dávka opakuje. K dispozici je dále Agovirin depot., 5x2 ml/50 mg, Biotika, SR (testosteroni isobutyras). Dávkování jsou 2 ampule intramuskulárně za 2 týdny nebo 1 ampule jednou týdně. Nevýhodou jsou větší výkyvy hormonálních hladin a je třeba ho aplikovat častěji než Sustanon. Hlavní výhodou je jeho stávající plná úhrada zdravotními pojišťovnami. Z hlediska compliance pacienta je vhodný dlouhodobě působící testosteron undekanoát (Nebido inj., Schering), jehož většímu rozšíření však brání jeho vysoká cena včetně značného doplatku pro pacienta. Standardní terapii tímto lékem představuje jen
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188169
endokrinologické aspekty a hormonální léba u transsexualismu / 99
jedna dávka za čtvrt roku (Porst a Buvat, 2006). Orální testosteron ve formě testosteron undekanoátu (Undestor 40 mg cps., Schering) se podává v dávce 120–160 mg/den, na supresi menstruačního krvácení je ale méně účinný (50 %). Undestor je vhodnější spíše k substituční terapii než k iniciální směřující k dosažení dostatečných tělesných změn. Výhodou je naopak u pacientů, kde z důvodů relativních kontraindikací potřebujeme opatrné a pozvolna se stupňující dávkování androgenů. Dle zvyklostí se někdy kombinují preparáty s intramuskulárním a s perorálním podáváním. Neužívají se orální androgeny s alkylační skupinou na pozici 17 steroidní molekuly s ohledem na jejich hepatotoxicitu. Při nasazování terapie dáváme zpravidla nižší dávce testosteronu – v některých případech lze podávat perorálně. Undestor 40 cps., který po požití obchází lymfatickou cestou játra a tím snižuje riziko nežádoucích účinků pozorovaných u dříve užívaných perorálních derivátů testosteronu metylovaných na 17. poloze steroidního jádra. Dávkování je na začátku terapie 80 mg denně a může být postupně zvýšena až na dávku 160 mg denně. Tento způsob léčby je vhodný někdy spíše při substituční terapii nebo u pacienta, kde je třeba volit opatrnější postup při hormonální terapii včetně snadnější volby individuálního, nižšího dávkování (například u epileptika). Další androgen mesterelon (Proviron 50, Schering) se neužívá vzhledem k jeho slabému účinku. Vzhledem k individuálním rozdílům je vhodné monitorovat hormonální hladiny testosteronu, LH a prolaktinu, nejlépe ve druhé třetině zvoleného intervalu podávání. Všechny preparáty mohou mít nežádoucí účinky – retence tekutin, zhoršení jaterních funkcí eventuálně až vývin jaterního tumoru. Je nutné sledovat lipidové spektrum, protože léčbou může dojít ke zvýšení celkového a LDL-cholesterolu. Podávání androgenů může mít příznivý antitrombotický efekt. Vhodná je i kontrola krevního obrazu, protože androgeny stimulují erytropoézu. Je diskutován deficit estrogenů a nepříznivý vliv na skelet s rizikem rozvoje osteoporózy. Práce některých autorů prokázaly, že podáváním androgenů se tento nepříznivý stav upravuje. Naše zatímní sledování kostní density prokazují u některých FtM po přeměně pohlaví osteopenii, nikoliv však klinicky významnou osteoporózu. Příznivé efekty estrogenní léčby na skelet byly naopak pozorovány u MtF. Po provedené hysterektomii s ovarektomií se pokračuje v zavedené hormonální léčbě trvale. V mnoha případech dochází k mírnému prodloužení intervalu injekční aplikace podle klinického obrazu a hormonálního profilu (hladiny testosteronu při podávání injekčního Sustanonu). Plasmatický poločas p. o. Undestoru je krátký, a tak je hladina testosteronu ráno před podáním léčiva nízká a nelze dle ní řídit terapii. Gonadotropní hormony FSH a LH bývají i při optimální terapii vysoké podobně jako u postmenopauzálních žen užívající hormonální substituční léčbu. U jiných pacientů však mohou být přítomné výpadové jevy z pooperačního deficitu estrogenů. V takovém případě je možné vyzkoušet přidání malé dávky estrogenu, který by tento stav zmírnil. Závěrem je nutné zdůraznit, že hormonální léčba je důležitou součástí celkové péče o transsexuální pacienty. Hormony mají nezanedbatelný účinek i na úrovni centrálního nervového systému. Je nutné pacientům zdůrazňovat dodržování doporučených dávek a pravidelných laboratorních a klinických vyšetření, aby případná rizika nepřevýšila prospěch z této léčby. Je v zájmu pacienta, aby se vyhýbal dočasnému vysazení hormonální substituce (kromě přechodnému vysazení estrogenů a antiandrogenů u MtF v období kolem větších operačních zákroků). Vysazení hormonů může narušit stabilizovaný regulační hormonální systém. Při delším období pak dochází k výraznějším změnám – může
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188169
100 / transsexualita
se snižovat fyzická i psychická výkonnost, narůstá riziko osteoporosy a ve zjevu pacienta mohou začít znovu převládat rysy původního genetického pohlaví. Proto je v zájmu pacienta, aby sám požadoval po svém lékaři pravidelné provádění laboratorních vyšetření včetně stanovení hormonálních hladin nejméně jednou ročně. Zvěřina (1999) pak doporučuje lékařskou kontrolu nejméně dvakrát ročně. Při kontrolách provádíme stanovení vlastních sexagenů, ale i LH, FSH a prolaktinu, které nás informují o vyváženosti nasazené terapie. Je možné občas vyšetřit i kostní denzitu, i když studie prokázaly, že při adekvátní terapii „druhými“ sexageny k osteoporóze nedochází (Goh a kol., 1997, Turner, 2004). Dostatek pravidelného pohybu, kalcia i vitamínu k prevenci osteoporózy přispívá tak jako u celé populace. V zásadě však lze říci, že kontrolovaná dlouhodobá hormonální terapie u transsexualismu podstatně nezvyšuje morbiditu ani mortalitu těchto pacientů (van Kesteren a kol., 1997, Futterweit, 1998).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS188169