Obezitologie
Obrázek 28 Biliopankreatická diverze
– převážně malabsorpční (biliopankreatická diverze – obr. 28); – kombinované (několik typů gastrického bypassu – obr. 29). Víceméně platí, že největší preventivní vliv a zároveň největší léčebný vliv na cukrovku mají výkony malabsorpční, na druhém místě jsou výkony kombinované a na třetím místě výkony restriktivní. Výhodou adjustabilní bandáže je možnost pozdější adjustace – úpravy průměru bandáže. Bandáž a plikace jsou výkony reverzibilní, které lze dle potřeby v budoucnu zrušit. Restriktivní výkony lze podle potřeby konvertovat ve druhé době na výkon kombinovaný. To obvykle přichází v úvahu 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185569
Bariatrická chirurgie
Obrázek 29 Gastrický bypass vlevo s omega kličkou, vpravo typu Roux en Y podle písmene Y a chirurga Rouxe (podrobně viz Fried, Doležalová)
jen u malé části pacientů, kde se efekt operace zastavil či hmotnost znovu stoupla. Efekt malabsorbčních výkonů je tím vyšší, čím delší jsou tzv. bilio pankreatická a alimentární střevní klička a čím kratší je klička společná. Zároveň však platí, že při kratší společné kličce jsou častější metabolické komplikace – viz dále. Za indikaci pro bariatrický chirurgický výkon se pokládá podle nových evropských guidelines: 1. obezita s BMI nad 40 či nad 35, při závažných komplikacích lze odeslat pacienty i s BMI nižším; 2. selhání konzervativních léčebných postupů; 3. spolupracující pacient vhodný k výkonu z hlediska psychologického – netrpící bulimií, schopný dlouhodobé dispenzarizace; 4. osobní anamnéza BMI vyššího než 35 při závažných komplikacích, operovat lze tyto pacienty i při BMI pod 35. Každý pacient musí být před operací vyšetřen odborníkem se zkušenostmi v indikaci bariatrické chirurgie a psychologem. Nutná je i sonografie břicha a fibroskopie žaludku a duodena. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185569
Obezitologie
0 změna hmotnosti v %
kontroly bandáž žaludku gastroplastika gastrický bypass
–5
–10 –15 –20 –25 –30 –35
0 1 2 3 4 6
8 12 roky
15
20
Obrázek 30 Vývoj hmotnosti po bariatrických výkonech v SOS Study (podle Sjostroma et al.)
Po výkonu je nutná dispenzarizace pacienta ve specializovaném centru. Přes tyto náklady lze prokázat i významnou ekonomickou efektivitu – tedy pokles celkových nákladů na léčbu pacienta i po započítání nákladů na operaci a sledování. Obézní pacienti i pacienti s metabolickým syndromem se často dotazují na liposukci. Je to kosmetický výkon a neléčí obezitu ani diabetes. Liposukce tedy nemá žádný vliv na metabolický syndrom a jeho komplikace. Rozsáhlou studií s bariatrickými výkony je skandinávská studie SOS (Swedish Obese Subjects Study – obr. 30). Pacienti byli sledováni více než 20 let a výrazný efekt byl prokázán u všech použitých typů výkonů. Celkem 2 010 pacientů podstoupilo chirurgický výkon pro obezitu (gastrickou bandáž, gastroplastiku, gastrický bypass) a 2 037 pacientů bylo sledováno jako kontroly. Za dva roky došlo k 32× větší redukci vzniku diabetu vůči kontrolám a po osmi letech k 5× vyšší redukci vzniku diabetu. Zajímavý je vliv na jinou složku metabolického syndromu – esenciální hypertenzi. Po dvou letech došlo k redukci výskytu hypertenze 2,6× a po osmi letech byl výsledek v obou skupinách srovnatelný. To ukazuje rozdílnou vazbu obou složek metabolického syndromu na hmotnost. Redukce hmotnosti bariatrickým výkonem je vůbec nejefektivnějším opatřením v prevenci a léčbě diabetu a HbA1c výrazně klesá (obr. 31). 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185569