11. Primární ošetření poraněné pánve
expandujících hematomů u pacientů s koagulopatií /16/. 3. Vyřešení kontaminace. Při nestabilním poranění pánve jsou často poraněny duté orgány, tenké střevo (9 %), tlusté střevo a rektum (4 %) /8/. Ošetření vychází z techniky sutury nebo resekce s dočasným vývodem /33/. Stomii je nutné umístit tak, aby nebránila naložení zevní fixace nebo přístupu k ošetření zlomenin pánevních kostí (podrobněji v kapitole 38). Počty infekčních komplikací nesouvisí s provedením kolostomie, ale jen s rozsahem poranění a u pacientů s otevřenou zlomeninou pánve s rozsáhlým poraněním měkkých tkání a střeva jsou lepší výsledky, byla-li stomie provedena /17/. Poranění pankreatu je vzácné, v literatuře se uvádí asi 0,4% výskyt /8/. Při ošetření je nutno provést primárně drenáž a tamponádu. Poranění močového měchýře a uretry je poměrně časté, asi u 15–18 % pacientů /8, 14/. Malé extraperitoneální ruptury močového měchýře je možno ošetřit drenáží uretrálním močovým katétrem nebo epicystostomií, rozsáhlejší ruptury měchýře a všechny ruptury intraperitoneální vyžadují primární suturu. U nekompletních ruptur uretry lze zkusit zavést katétr do měchýře; nedaří-li se to a u všech kompletních ruptur je vhodné zavedení epicystostomie (podrobněji v kapitole 36). Vaginální poranění vzniká nejčastěji úlomkem ze symfýzy. Pozdní diagnóza vaginálního poranění je spojena s vysokým procentem infektů a mortality. Poranění dělohy a ovarií je velmi vzácné (podrobněji v kapitole 37). 4. Dekomprese kompartment syndromu. Riziko pánevního kompartment syndromu je nízké, protože při úrazu je obvykle porušena pánevní fascie /11, 18/. Ale těžké kontuze měkkých tkání, masivní krvácení v kombinaci s následným rozvojem koagulační poruchy mohou vést k vývoji břišního kompartment syndromu. Infúzní léčba krystaloidy a prolongovaná laparotomie zvětšují prosáknutí tkání a distenzi střev. Také tamponáda rouškami po sutuře břišní stěny zvětšuje objem a roste nitrobřišní tlak. Ten ovlivňuje renální funkce, dýchání, srdeční činnost. Dojde-li k rozvoji oligurie, zvýšení tlaku v dýchacích cestách s poklesem kyslíkové saturace tkání a zvýšení tlaku v močovém měchýři nad 25 mm Hg, je indikována revize s dekompresí. 5. Debridement měkkých tkání. Razantní přístup k ošetření otevřených zlomenin, který spočívá v agresivním debridement, je indikován nejen při otevřených zlomeninách, ale i při ošetření Morel-Lavalléeovy léze /6/. Rozsáhlé svalové
91
nekrózy mohou vést k rozvoji „crush syndromu“, sepse nebo i multiorgánového selhání. V rámci DCS je indikována pánevní C-svorka nebo zevní fixace. Vnitřní osteosyntéza jen v případě, kdy je to možné, neboť vyžaduje čas na provedení. Koncepce DCS je popisována jako postupná péče. Po dokončení DCS je nemocný uložen na jednotku intenzivní péče, kde je zahříván, pokračuje korekce vnitřního prostředí, vyšetřování a upřesňování diagnóz. Cílem je normalizace fyziologických hodnot do 12 hodin: tělesná teplota vyšší než 35 °C, normalizace protrombinového času, hladina laktátu nižší než 2,5 mmol/l. 6. Dočasná nebo definitivní stabilizace zlomenin. V případě stabilního oběhu lze zvolit stabilizaci pánevního kruhu i pomocí implantátů vnitřní osteosyntézy, které je možné zavádět miniinvazivně.
Závěr Problematiku primárního ošetření nestabilního poranění pánevního kruhu je možné shrnout takto: 1. Nestabilní zlomeniny pánevního kruhu jsou spojeny s život ohrožujícím krvácením. 2. Zdrojem krvácení jsou venózní presakrální a paravezikální plexy, méně často arteriální větve, viscerální orgány a poraněný skelet pánve. 3. Stabilita oběhu je rozhodující pro úspěch léčebného postupu. 4. Principem hemostázy je obnovení pánevní anatomie, pánevního objemu a tamponáda krvácení hematomem. 5. K fixaci pánevního kruhu lze využít řadu pomůcek: pánevní závěs, protišokové pneumatické kalhotky, zevní fixaci, pánevní C-svorku, miniinvazivně zavedené implantáty vnitřní osteosyntézy. 6. Selže-li efekt tamponády hematomem, je nutné provést tamponádu rouškami, není-li efektivní, pak je nutný podvaz a. iliaca interna. U pokračujícího krvácení je vhodné indikovat „Damage Control Angiography“. 7. Podle stavu oběhu volíme mezi život zachraňujícími výkony a výkony „Damage Control Surgery“.
Literatura
1. BASSAM, D., CEPHAS, G.A., FERGUSON, K.A., BEARD, L.N., YOUNG, J.S.: A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures. Am. Surg., 64: 862-867, 1998. 2. BOTTLANG, M., SIMPSON, T., SIGG, J., KRIEG, J.C., MADEY, S.M., LONG, W.B.: Noninvasive re-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185528
92
I. Obecná část
duction of open-book pelvic fractures by circum ferential compression. J. Orthop. Trauma., 16: 367373, 2002. 3. CULEMANN, U., TOSOUNIDIS, G., REILMANN, H., POHLEMANN, T.: Beckenringverletzung. Diagnostik und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten. Unfallchirurg, 107: 1169-1183, 2004. 4. EASTRIDGE, B.J., STARR, A., MINEI, J.P., O’KEEFE, G.E.: The importance of fracture pattern inguiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J. Trauma, 53: 446-451, 2002. 5. ERTL, W., KEEL, M., EID, K., PLATZ, A., TRENTZ, O.: Control of severe haemorhagie using C-clamp and pelvic packing in multiply injured pacients with pelvic ring disruption. J. Orthop. Trauma, 15: 468474, 2001. 6. FRINK, M., ZECKEY, C., HAASPER, C., KRETTEK, C., HILDEBRAND, F.: Verletzungsschwere und -muster am Unfallort Welchen Einfluss hat der Unfallmechanismus? Unfallchirurg, 113: 360-365, 2010. 7. FROSCH, K.H., HINGELBAUM, S., DRESING, K., ROESSLER, M., STÜRMER, K.M.: Die supraazetabu läre Beckenzwinge. Unfallchirurg, 110: 521-527, 2007. 8. GIANNOUDIS, P.V., PAPE, H.C.: Damage Control Orthopaedics in unstable pelvic ring injuries. Injury, 35: 671-677, 2004. 9. KEEL, M., TRENTZ, O.: Acute managemant of the pelvic ring fractures. Curr. Orthopedics, 19: 334344, 2005. 10. MIRZA, A., ELLIS, T.: Initial management of pelvic and femoral fractures in the multiply injured patient. Crit. Care. Clin., 20: 159-170, 2004. 11. MOSS, M.C., BIRCHER, M.D.: Volume changes within the true pelvis disruption of the pelvic ring: where does the hemorrhagie go? Injury, 27 (Suppl. 1): 21-23, 1996. 12. NERLICH, M., MAGHSUDI, M.: Algorithmus for early management of pelvic fractures. Injury, 27 (Suppl. 1): 29-37, 1996.
13. PAPE, H.C., GIANNOUDIS, P.V., KRETTEK, C., TRENTZ, O.: Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J. Othop. Trauma, 19: 551-562, 2005. 14. POHLEMANN, T., CULEMANN, U., GÄNSSLEN, A.: Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung: Ermittlung der Blutungsschwere und klinische Erfahrung mit der Notfallstabilisierung. Unfallchirurg, 99: 734-743, 1996. 15. POHLEMANN, T.: Pelvic ring injuries: assessment and concepts of surgical management. In: RÜEDI, T.P., MURPHY, W.M. (Eds): AO priciples of fracture management. Stuttgart, New York, Thieme 2000, 394-417. 16. POHLEMANN, T., BRAUNE, C., GÄNSSLEN, A., HÜFNER, T., PARTENHEIMER, A.: Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application. J. Orthop. Trauma, 18: 102-105, 2004. 17. ROTONDO, M.F., SCHWAB, W., McGONICAL, M.D., PHILIPS, G.R., 3rd, FURCHTEMAN, T.M., KAUDER, D.R.: „Damage Control“: an approach for improved survival in exsanquinating penetrating abdominal injury. J. Trauma, 35: 375-382, 1993. 18. ROVDER, P., DŽUPA, V., LISÝ, M., CHMELOVÁ, J., GRILL, R., BÁČA, V., FRIC, M.: Nestabilné zlome niny pánvy a krvácenie: úvodné opatrenia. Úraz. Chir., 14: 74-82, 2007. 19. RUCHHOLTZ, S., WAYDHAS, C., PEHLE, B., TAEGER, G., KÜHNE, C., NAST-KOLB, D.: Free abdominal fluid on ultrasound in unstable pelvic ring fracture: is laparotomy always necessary? J. Trauma, 57: 278-286, 2004. 20. TALLER, S., LUKÁŠ, R., ŠRÁM, J., KŘIVOHLÁVEK, M.: Urgentní ošetření komplexních zlomenin pánve. Rozhl. Chir., 84: 83-87, 2005. 21. TOSOUNIDIS, G., CULEMANN, U., STENGL, D., GARCIA, P., KUROWSKI, B.: Das komplexe Beckentrauma des älteren Patienten. Unfallchirurg, 113: 281-286, 2010.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185528
93
12. Indikace a časování definitivního ošetření Tomáš Pavelka, Valér Džupa, Martin Krbec
Souhrn Léčba nestabilního poranění pánevního kruhu a zlomenin acetabula je založena na obnově anatomických poměrů pomocí repozice a stabilní fixace. Načasování definitivního operačního výkonu vychází z celkového stavu pacienta. Strategie postupu je dána výběrem způsobu repozice a následné fixace. Otevřená repozice a vnitřní osteosyntéza je bezpečná až po zvládnutí krvácení a stabilizaci oběhu.
Indikace léčby u poranění pánve Konzervativní léčba u poranění pánve je indikována pouze u poranění se zachovanou stabilitou pánevního kruhu, tedy u nedislokovaných poranění nebo u poranění z laterální komprese vertikálně stabilních, kde není významná dislokace v předním segmentu ani zkrat končetiny či větší vnitřně rotační dislokace a nestabilita /3, 6, 7/. Operační léčba je vždy indikována u dislokovaných nestabilních zlomenin pánevního kruhu /7, 8/. Indikace k operační léčbě není ovlivněna věkem /2/. Indikace pro stabilizaci předního segmentu pánve jsou: 1. dislokované zlomeniny ramének stydké kosti nebo ruptura symfýzy u zlomenin typu C; 2. rozestup symfýzy větší než 2,5 cm u poranění typu B1; 3. uzamčená symfyzeolýza u zlomenin typu B2; 4. zlomenina raménka stydké kosti spojená s poraněním femorální arterie, žíly nebo nervu; 5. zlomenina raménka stydké kosti spojená s poraněním močového měchýře; 6. zlomenina raménka stydké kosti spojená s rupturou symfýzy a prominencí do perinea nebo vagíny (tzv. „tilt“ zlomenina).
Indikace pro stabilizaci zadního segmentu pánve jsou: 1. nestabilita sakroiliackého kloubu; 2. dislokace zlomeniny zadního segmentu větší než 1 cm; 3. nestabilní zadní segment se zlomeninou aceta bula. Kontraindikace k operační léčbě poranění pánve vycházejí z celkového stavu zraněného, z přidružených poranění nebo možností ošetřujícího týmu. Všeobecné kontraindikace operačního léčení jsou multiorgánové selhání, sepse, závažné poranění mozku, poruchy koagulace, infekční komplikace v dutině břišní, retroperitoneu nebo měkkých tkáních v přilehlých oblastech. Kontraindikací operačního léčení je ale také nedokonalé vybavení pracoviště nebo nedostatečná erudice operačního týmu /8, 9/.
Indikace léčby u zlomenin acetabula Konzervativní léčba zlomenin acetabula je možná pouze u nedislokovaných zlomenin bez porušení kloubní kongruence posunem jednotlivých fragmentů. Relativní indikací ke konzervativní léčbě zlomenin acetabula s minimální dislokací může být vysoký věk pacientů se zlomeninou v osteoporotickém terénu. Operační léčba zlomenin acetabula je indikována u všech zlomenin s dislokací v oblasti kloubní plochy, jelikož se jedná o intraartikulární zlomeninu. Relativní indikací může být zajištění nedislokované potenciálně nestabilní zlomeniny jednotlivých pilířů nebo obou pilířů, kdy za metodu volby je v současné době považována minimálně invazivní osteosyntéza.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185528