DOKAZOVÁNÍ V MEDICÍNSKOPRÁVNÍCH SPORECH
intenzivní péče. I přes vyloučení mozkové mrtvice a krvácení do mozku se zdravotní stav zhoršil a vynutil si přeložení pacienta na anesteziologicko-resuscitační oddělení a jeho napojení na umělou plicní ventilaci. Umělou plicní ventilaci však bylo nutno přerušit kvůli výpotku mezi plícemi a hrudní stěnou, přičemž pacient měl zároveň vážné akutní srdeční obtíže. Bylo proto zapotřebí výpotek urychleně odstranit. Ošetřující lékař se rozhodl pro drenáž pomocí punkční jehly, jejíž pomocí chtěl výpotek odsát. V průběhu provádění zákroku nevěnoval plnou pozornost zavádění jehly, neboť současně komunikoval s jiným přítomným zdravotnickým pracovníkem. Z drénu začalo vytékat velké množství krve. Následná počítačová tomografie potvrdila, že drén byl zaveden příliš hluboko a byla nabodnuta plicní tepna. I přes okamžitý transport na specializované kardiochirurgické oddělení pacient zakrátko umírá. Z uvedeného je zřejmé, že zde se jedná o non lege artis postup spočívající v odborně‑technicky nesprávném provedení zákroku (příliš hluboké zavedení jehly z důvodu nepozornosti). Protiprávnost jednání na straně zdravotnického zařízení je vcelku očividná a její prokázání nebude činit zásadní obtíže. Pokud poněkud předběhneme a zmíníme-li v souvislosti s tímto modelovým příkladem rovnou i otázku příčinné souvislosti, stojí zde za zvláštní zmínku fakt, že pacient byl již před nesprávně provedeným zákrokem v celkově výrazně zhoršeném zdravotním stavu, což nepochybně nepříznivě ovlivnilo jeho možnost se z poškození plicní artérie zotavit. Z právního hlediska je však tuto skutečnost nutno považovat za nerozhodnou, neboť jak již bylo uvedeno výše v části 2.2.1, příčinná souvislost není narušena, byl-li škodlivým jednáním toliko zhoršen či dovršen již přítomný nepříznivý zdravotní stav. Pomoc zdravotní sestry při hygieně pacienta Odpovědnost za dodržení všech právních i profesních pravidel neleží jen na lékařích, ale na všech pracovnících zdravotnického zařízení, a netýká se jen standardu vyplývajícího z posledních dostupných poznatků lékařské vědy, nýbrž i postupů, které mají pacientům zajistit přiměřený komfort a bezpečí. V dalším zjednodušeném příkladu proto předpokládejme, že dětský pacient ve věku přibližně 14 let má být zhruba 24 hodin po operativním zákroku prováděném v celkové anestézii koupán na dětském oddělení za asistence zdravotní sestry. Sestra pacienta dovede do vany, kde jej myje; 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185470
DOKAZOVÁNÍ ELEMENTÁRNÍCH PŘEDPOKLADŮ ODPOVĚDNOSTI
přitom jej nechává na krátkou chvíli bez dozoru, neboť operační rána začne po odstranění původního obvazu mírně krvácet, a je tedy nutno podat z nedaleké předsíňky nový, sterilní obvaz. Pacient zřejmě krátkodobě ztrácí vědomí, upadne a utrpí těžší poranění včetně zlomenin. Posouzení, zda lze počínání zdravotní sestry hodnotit jako porušení profesních povinností, není v daném případě zcela triviální. Na jednu stranu je pravdou, že sestra má na pacienta, který je po operaci provedené v narkóze, dohlížet, naproti tomu vyvstala-li objektivně potřeba vzdálit se od něj na malou chvíli k podání nezbytné pomůcky, lze takový postup odůvodnit. Svou roli zde může mít i organizace práce ve zdravotnickém zařízení, například zda nebylo namístě, aby s koupáním asistovala další osoba, popřípadě zda bylo možno očekávat, že by rána mohla začít krvácet, takže sterilní obvaz měl být připraven v místnosti, a nikoli v předsíňce. Při prokazování skutkových předpokladů protiprávnosti postupu zařízení tvrzeného pacientem se plně uplatní pravidla zmíněná výše, tedy že soud zjišťuje nejen, co se skutečně stalo, ale též jakou profesní normu, jaké pravidlo povolání či jaký standard chování lze za srovnatelných okolností vztáhnout na průměrně kvalifikovaného a rozumně si počínajícího profesionála, zde zdravotní sestru na dětském oddělení. Zajímavým aspektem je, zda se protiprávnost jakožto element odpovědnosti za škodu může odvozovat z porušení eventuálních vnitřních pravidel zdravotnického zařízení ukládajících přísnější požadavky, než je standard průměrného odborníka napříč celým systémem zdravotnictví. Představme si kupříkladu, že by taková interní pravidla nemocnice, v níž k události došlo, stanovovala, že sestra je povinna vyžádat si při mytí dětského pacienta vždy asistenci další osoby. Můžeme patrně poměrně bezpečně odhadnout, že takové pravidlo se v rámci zdravotnictví jako celku ze zřejmých ekonomických důvodů neuplatňuje či přinejmenším není nijak rozšířené. Pokud by však bylo interně zavedeno, znamenalo by jeho porušení protiprávnost jednání zdravotnického zařízení vůči pacientovi? Pokusit se tuto otázku zodpovědět v obecné rovině je pochopitelně ošidné, nicméně s využitím naznačeného příkladu lze mít za to, že odpověď by obvykle měla být záporná. Zdravotnické zařízení je povinno poskytovat péči, která dosahuje objektivně přijatelného standardu, nesnadno definovatelného, nicméně nepochybně shodného v rámci všech srovnatelných zdravotnických zařízení. Pokud by vnitřní pravidla
4
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185470
DOKAZOVÁNÍ V MEDICÍNSKOPRÁVNÍCH SPORECH
určitého poskytovatele péče předepisovala počínání méně opatrné, než je obecným standardem oboru, nebylo by jejich zachování argumentem proti případnému závěru o protiprávnosti počínání. Opačně ovšem, jestliže interní předpisy byly přísnější, než je v dané sféře činnosti běžné, může mít jejich porušení za následek například pracovněprávní postih dotyčného zaměstnance, nemá však význam pro prokázání protiprávnosti postupu pracovníků zařízení navenek, vůči pacientovi.210 Vidíme tedy, že úspěšné podání důkazu o skutkových předpokladech protiprávnosti postupu zdravotnického zařízení vůči pacientovi v naznačeném příkladu není banální a závisí též na odborném posouzení, jaký postup v ošetřovatelské péči je v dané situaci standardní a v praxi zdravotnických zařízení obecně akceptován. Pacientova pouť po nemocničních odděleních Jak je zmiňováno i na jiných místech této knihy, lékařská diagnóza je kvalifikovaným odhadem odborníka, nikoli exaktním a nutně správným zjištěním skutečného stavu. Pokud je postup, kterým lékař k diagnostickému závěru dospěl, podle obecného standardu a pravidel medicínské profese přijatelný, není protiprávním jednáním poskytovatele zdravotní péče, byla-li stanovená diagnóza přes veškerou snahu mylná. V této souvislosti má ovšem pro snížení rizika nesprávnosti diagnózy velký význam kvalitní komunikace a předávání informací a dílčích poznatků mezi jednotlivými zdravotnickými pracovníky i odděleními větších zařízení zejména nemocničního typu. Vzhledem k velké složitosti a specializovanosti moderní medicíny jsou lékaři poměrně náchylní uvažovat v myšlenkových kategoriích své odbornosti a případů, s nimiž se setkávají například na svém oddělení, a není pro ně proto vždy jednoduché pohlížet na pacienta komplexně.211 Uveďme opět konkrétní příklad pro ilustraci nebezpečí, která takto mohou vyvstat. Pacient mladšího středního věku navštíví pro určité subjektivní obtíže, zejména bolest pociťovanou v oblasti zad a celkovou slabost, interní oddělení nemocnice. Je mu proveden obstřik ke zmírnění K odlišnému závěru bychom nicméně mohli dospět, například pokud by zdravotnické zařízení inzerovalo svá přísnější vnitřní pravidla jako přednost, jako jakousi záruku kvalitnější péče. Pak by bylo namístě dovodit, že zdravotnické zařízení je povinno tomuto jím samým zvýšenému standardu dostát. 211 Pro celou řadu praktických příkladů srov. Groopman, J. How Doctors Think. Boston – New York : Houghton Mifflin Company, 2007, passim. 210
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185470