EKONOMIKA ZDRAVÍ
7.1
Systémy financování nemocniční péče
S blokovými nebo globálními granty/rozpočty dostávají nemocnice roční fixní rozpočet na krytí všech služeb (obvykle mimo určité výdaje – viz dále). V průběhu osmdesátých let byl tento přístup hlavní metodou úhrad, využívanou v mnoha „integrovaných“ zdravotnických systémech, kde je vláda hlavním poskytovatelem a zároveň plátcem. Je užíván například v Austrálii, Kanadě, Dánsku, Finsku (s některými přímými platbami samosprávných oblastí), Irsku, Mexiku, Novém Zélandu, Norsku, Švédsku a Velké Británii (do nedávných reforem) a je také běžně používán ve veřejném nemocničním sektoru jiných systémů (například ve Francii a Španělsku – nemocnice sociálního zabezpečení). V Dánsku a Švédsku jsou blokové granty poskytovány na úrovni jednotlivých nemocničních oddělení. Blokové financování zajišťuje přímá opatření ke shromáždění informací o výdajích nemocnice a poskytované prostředky jsou adekvátní (což nelze říci o několika zemích jižní Evropy). Nicméně, jak bylo poznamenáno, tento přístup obsahuje několik stimulů pro zvýšení efektivnosti nemocnic. Komplexnější alternativa definuje ceny a objem péče (Velká Británie, Německo), ačkoli se taková opatření blíží spíše metodě úhrad typu DRG popsané níže (OECD, 2004). Charakteristikou globálního rozpočtu je stanovení výdajového stropu (maxima), respektive cílového objemu vynaložených prostředků. Globální rozpočet poskytuje rámec ceny, objemu a kvality poskytovaných služeb. Tento způsob financování může být využit v rámci celého systému péče o zdraví a/nebo pro financování určité části – např. nemocniční péče. Stejně tak může být využit pro úhradu péče celé populace nebo pouze její části (Dregre, 2004, s. 4). Rozsah prostředků rozpočtu, stejně jako způsob, jakým je o rozpočtu rozhodováno, je ovlivněn způsobem jeho naplňování, tj. jak je zajištěna jeho příjmová stránka. Při hodnocení úspěšnosti globálních rozpočtů je nutné brát do úvahy příjmy, které poskytovatelům služeb plynou přímo od pacientů. Dregre v tomto případě upozorňuje na možnost neformálních plateb pacientů poskytovatelům (Dregre, 2004, s. 4). Podle některých názorů (např. Dregre, 2004, s. 5) je systém globálního rozpočtu efektivnější, pokud existuje pouze jeden nákupčí péče, např. jedna státní instituce nebo sdružení nákupčích péče, které spolupracuje na naplnění předem stanovených cílů globálního grantu. Častým příkladem administrativního řešení řízení globálního rozpočtu je smluvní vztah mezi nákupčím péče a jejím poskytovatelem. Konkrétně se může jednat buď o právní úpravu takovéhoto vztahu, nebo o dobrovolný (zvykový) postup. Smluvní vztah upravuje zpravidla aspekty financování, objemu a kvality služeb. Principiálně by měl globální rozpočet na úrovni konkrétního poskytovatele zajistit spravedlivou alokaci dostupných prostředků, ale také zohlednění demografických, epidemiologických a socio‑ekonomických faktorů, které ovlivňují spotřebu péče i možnost plánovat nemocnici návazné služby. Správně nastavený globální rozpočet je kompromisem mezi náklady (cenou) poskytovaných služeb na straně jedné a jejich objemem na straně druhé, při zachování minimálních standardů kvality. Jestliže je poskytovatel schopen snížit jednotkové
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185373
7 ÚHRADOVÉ MECHANISMY ZDRAVOTNÍ PÉČE
náklady výstupu, poté se může objem poskytovaných služeb zvýšit. Stejně pokud rostou jednotkové náklady, objem poskytovaných služeb se snižuje (Dregre, 2004, s. 5). Z toho vyplývá, že v rámci globálního rozpočtu platí, že rozpočet se rovná cena krát objem. Správné nastavení globálního rozpočtu vyžaduje přesné údaje o ceně i objemu služeb. Existuje několik způsobů, jakými lze vstupní charakteristiky nastavit (Dregre, 2004, s. 6), např. historický, pomocí kapitace anebo normativní. Při tvorbě rozpočtu je vhodné uvést rozdíl mezi plánovaným objemem služeb a objemem služeb, který je aktuálně poskytován. Globální rozpočty musí být každoročně upravovány tak, aby zohlednily např. inflaci nebo dodatečné dotace do odvětví, např. ze státního rozpočtu. Výše globálního rozpočtu se tedy meziročně nutně mění v závislosti jak na podmínkách v odvětví, tak také na celkovém ekonomickém vývoji. Existují tři skupiny výdajů, které nejsou do globálního rozpočtu zahrnovány, a to: výdaje na investice, výdaje na vzdělávání a výcvik personálu a na výzkum a vývoj. Tyto výdaje se mohou lišit jak rok od roku, tak i od poskytovatele k poskytovateli. Pokud je globální rozpočet zaváděn jako nový způsob financování nemocniční péče, poté vyžaduje významné zásahy do struktury a způsobu financování celého zdravotnictví, bez dalších změn systémů nemůže být zpravidla užitečný a vhodný nástroj pro zvyšování efektivity. Za hlavní výhody systému globálních rozpočtů je považováno především zajištění určité jistoty pro nákupčí péče i poskytovatele, omezení možnosti nadměrného růstu nákladů, příspěvek k makroekonomické efektivnosti systému nemocniční péče, jednoduchá možnost kontroly a auditu vynaložených prostředků, transparentnost, položení základu pro decentralizaci systému a lokální autonomii poskytovatelů. Globální rozpočty představují nedílnou součást systémů financování zdravotní péče v mnoha státech, nicméně globální rozpočty, jejich nastavení a způsob řízení a administrace se stát od státu liší. Globální rozpočty jsou často využívány pouze pro financování péče určité skupiny obyvatelstva nebo pro úhradu pouze některých druhů zdravotnických služeb. Některé druhy výdajů, např. kapitálové výdaje, výdaje na výzkum a výuku jsou hrazeny mimo stanovený globální rozpočet například pomocí různých dotací nebo grantových schémat. Hlavním cílem zavádění globálních rozpočtů je omezení provozních nákladů poskytovatelů služeb, kdy dochází například ke kontrole objemů poskytovaných služeb samozřejmě s tím, že v rámci globálního rozpočtu je počítáno také s částkami, které jsou (alespoň do určité míry) schopné vykrýt nesoulad mezi plánovaným a aktuálně potřebným rozsahem poskytovaných služeb. Mnoho států (viz výše), které globální rozpočty využívá, dospělo k závěru, že samotná kontrola ceny, objemu a kvality nevede automaticky ke zvyšování ekonomické efektivnosti. Pokud má globální rozpočet přispívat k efektivnosti konkrétního poskytovatele zdravotnických služeb, je vhodné delegovat část manažerských funkcí přímo na tohoto poskytovatele, což ovšem vyvolává zvýšené nároky na manažerské dovednosti na této úrovni řízení (Dregre, 2004, s. 6).
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185373
EKONOMIKA ZDRAVÍ
Platby za ošetřovací den určují pro nemocnice maximální úhradu za obsazené lůžko. Tato metoda byla podporována zejména v systémech veřejně financovaných a v prostředí souběžně působících veřejných a soukromých poskytovatelů a pravděpodobně není využívána pouze ve Švýcarsku. Celkové nemocniční výdaje jsou tedy omezené celkovou kapacitou nemocnice, nicméně poskytovatelé stojí tváří v tvář stimulům k nižším obratům pacientů a prodlužování délky pobytu tak, že dražší první dny (kdy je intenzita péče vyšší) jsou vykompenzovány nízkonákladovější péčí později v průběhu zotavování. Jako je tomu v případě blokových grantů, ani tady rozhodnutí o financování nezahrnují informace o relativních nákladech různých metod péče. Aby byly tyto stimuly minimalizovány, stanovuje například Německo limit na délku hospitalizace a pouze částečně úhrady v případě, kdy jsou tyto limity překročeny. Metody plateb za výkon v nemocnicích podle individuálních výkonů jsou také jednou z variant. Představují hlavní metody v Japonsku, v některých kantonech ve Švýcarsku a původně ve Spojených státech – tedy v systémech s převahou soukromých poskytovatelů a mnoha pojistiteli. V rámci tohoto systému je makroekonomická kontrola slabší, než je tomu v případě globálních rozpočtů (které vyžadují limity na výdaje i jinými cestami), kde jsou poskytovatelé stimulováni pro zvýšení kvantity, kvality a cen poskytovaných služeb. Platby za případ stanovují úhrady prospektivně podle diagnostikovaného zdravotního stavu a standardizovaných nákladů na ošetření. Nejznámější jsou úhrady péče podle diagnostické skupiny, zavedené v americkém programu MEDICARE v roce 1983. Různé diagnózy jsou seskupeny do homogenních nákladových skupin a jsou odhadnuty průměrné ceny ošetření. Pacient je při vstupu do nemocnice zařazen do skupiny a poskytovatel obdrží sumu za ošetření. Ceny jsou stanoveny pro každou skupinu. Některé charakteristiky tohoto přístupu jsou příznivé: alokuje rozpočtové zdroje na základě výstupů; umožní nákupčím alespoň nějakou kontrolu nad intenzitou ošetření (například prostřednictvím ceny); podporuje nemocnice k tomu, aby zlepšily výstupy tam, kde je po tom poptávka a kapacita, a k tomu, aby hledaly cesty k omezení nákladů v době nemoci. Nicméně v tomto přístupu hrozí riziko nadměrného růstu nákladů. Může ho způsobovat nežádoucí chování poskytovatele – jako je například „slízávání smetany“. Tyto systémy by měly být pečlivě vytvořeny a přizpůsobeny kontextu každé země. Mnoho zemí právě z důvodu vyvarování se těchto nákladů přijalo opatření ke sdílení rizik. Navíc je třeba věnovat pozornost tomu, aby nedocházelo k překračování rozpočtu. Diagnosis related group – DRG je úhradový mechanismus především nemocniční péče. Prezentace Národního referenčního centra, které se v ČR zabývá aplikací tohoto úhradového mechamismu, uvádí, že klasifikační systém DRG vychází z údajů o jednotlivých případech (o nemocných), které zařazuje do limitovaného počtu DRG skupin. Je však nutné, aby jejich struktura byla co nejpřehlednější a počet těchto skupin nebyl příliš velký. Hlavním kritériem pro zařazení do skupin je diagnóza nemocného nebo určitý zdravotní výkon. Ne všechny diagnózy a výkony však mají svou skupinu, naopak každá skupina zahrnuje i několik desítek diagnóz.
100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS185373