98 / lékařská psychologie ve zdravotnictví
Lékař musí individuálně přihlížet k tomu, jak velkou část informace pacient zvládne přijmout. V posledních patnácti letech se prosazuje sdělování pravdivé diagnózy, ale i ta může být sdělena bez individuálního přístupu („Máte rakovinu žaludku, nejde to vyléčit, zemřete do dvou měsíců.“). Potom se pacient trápí. Konkrétněji se problematice věnujeme v kapitole 6. Podávání nepříjemné zprávy je nejvíce propracováno u onkologů, protože ti jsou s ní nejčastěji konfrontováni. Desatero ke sdělování onkologické diagnózy shrnuje zkušenosti z Interní a hematoonkologické kliniky LF MU v Brně: 1. informace o podstatě nemoci se sdělují všem nemocným s maligním onemocněním diferencovaně obsahem i způsobem; 2. informace o diagnóze podává lékař; 3. pacient rozhodne, zda a do jaké míry bude informována i rodina; 4. pacient je seznámen s vyšetřovacími technikami a léčbou před jejich zahájením; 5. důraz se klade na možnosti léčby; 6. je nutné odpovědět všechny dotazy pacienta (i rodiny) a umožnit zpětnou vazbu; 7. informace o prognóze se podávají uvážlivě, pouze na přímý pacientův dotaz a v časovém rámci obvyklého průběhu daného onemocnění; 8. tým podává informace jednotně; 9. lékař ujišťuje pacienta, že ho bude v léčbě doprovázet; 10. lékař probouzí a udržuje přiměřeně realistické naděje (upraveno podle Linhartová, 2007). Zásady poskytování zprávy o úmrtí v rozhovoru s pozůstalými platí jak pro nácvik mediků se SP, tak pro lékaře v praxi: sděluje ji vždy ošetřující lékař, neměla by se sdělovat telefonicky, k dispozici by mělo být klidné místo, rodinní příslušníci by měli sedět, všechny informace by měly být podávány v souladu s informacemi týmu (rozpory v informacích vyvolávají podezření a nejistotu), měl by se dát prostor k diskusi (počítat s tím, že ne všechny připomínky a dotazy budou logické nebo budou agresivní, např.: „Zabil jste, neudělal jste vše pro záchranu…“). Pozůstalí jsou v emočně vypjaté situaci, proto je vhodné sdělit fakta, dopřát dostatek času na ticho, mlčení a podat věcné informace, co mají dále dělat. Důležitý je zájem o subjektivní prožívání pozůstalých. Po podání nepříjemné zprávy může s pozůstalými pracovat klinický psycholog nebo psychiatr. Konkrétněji se problematice péče o pozůstalé věnujeme v podkapitole 6.4.5. Výuka lékařských dovedností Výuka lékařských dovedností se nemůže zaměřovat na komunikaci jako na izolovaný proces, proto se model komunikace doplňuje modelem založeným na vykonávání dovedností (angl. performance-based knowledge model), a to nejdříve na neživých modelech, se SP a nakonec s reálnými pacienty. Výcvik komunikace lékaře je tak vždy součástí somatického vyšetření a terapeutických postupů a nikdy nepostrádá medicínskou stránku. Při výcviku lékařských dovedností (somatického vyšetření a terapeutických technik) se dobře trénuje komunikační potenciál, projeví se také obecný postoj k druhým lidem, jedincovo pojetí role lékaře a role pacienta a zároveň se trénovaný medik (lékař) citlivě učí pracovat s „mocí“. 3.2.3 Hodnocení komunikačních a lékařských dovedností Koncepce vzdělání v medicíně se mění z tradičního modelu založeného na vědomostech (angl. knowledge-based model), na model založený na klinické kompetenci (angl. compe tency-based model) a jejím hodnocení (Miller, 1990, in Norcini, 2003) (obrázek 3.5). K učení dochází během provádění činnosti (angl. action). Všechny klinické dovednosti lékaře (tj. například zavedení katetru, aplikace injekce, provedení somatického vyšetření,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS184568
psychologický přístup k nemocnému / 99
does (action – „dělá“ činnost)
jednání, činnost, konání – užití vědomostí v praxi – učení pomocí činnosti a konání
shows how (performance – „vykonává“, tj. provedení činnosti) knows how (competence – „ví jak“, tj. kompetence) knows (knowledge – „ví a zná“, tj. vědomosti)
teoretické vědomosti
Obr. 3.5 Millerova pyramida: učení pomocí vykonávání činnosti
graduovaný lékař graduovaný lékař student student
opravdový pacient
does (action – „dělá“ činnost) shows how (performance – „vykonává“, tj. provedení činnosti)
simulovaný pacient opravdový pacient simulovaný pacient
knows how (competence – „ví jak“, tj. kompetence) knows (knowledge – „ví a zná“, tj. vědomosti)
Obr. 3.6 Využití SP v různých fázích výuky invazivních metod…) jsou vždy doprovázeny komunikací. Výsledky léčby jsou potom souhrnem vykonávání (angl. do): teoretických vědomostí, klinické dovednosti (somatické vyšetření, terapeutické postupy) a komunikace. Jejich hodnocení při praktickém vykonávání je lepší reflexe výkonu než testy vědomostí, testy na simulátoru nebo na neživých modelech (Ali, 2007). K hodnocení klinických dovedností včetně komunikace se v různých fázích vzdělávání lékaře užívají již zmiňovaní SP (role lékaře i pacienta je asymetrická: SP není „opravdový pacient“ a medik „opravdový lékař“, a proto se důraz klade na autenticitu; viz obrázek 3.6 (Koerfer et al., 2005). V pozdějších fázích výuky se užívají již reální pacienti.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS184568
100 / lékařská psychologie ve zdravotnictví
3.2.3.1 Hodnocení kvality klinické činnosti Ukazatelem kvality provedené klinické dovednosti lékaře je výsledek léčby, proces péče a rozsah užitých postupů a technik. Na hodnocení kvality péče má také vliv to, z jakých zdrojů jsou informace o léčbě a technikách sbírány (obrázek 3.7). Výsledky Kvalitou klinické kompetence lékaře je vždy pro širokou veřejnost výsledek léčby. Je ujištěním, že lékař pracuje dobře a pacient se může rozhodnout, kde se bude léčit. Historicky byly výsledky kvality péče orientovány na mortalitu (například během třiceti dnů od proběhlého akutního infarktu myokardu) a chorobnost. V posledních letech se zejména kvůli nárůstu chronických onemocnění hodnocení kvality léčby rozšířilo na aspekty subjektivní spokojenosti pacienta, somatického a sociálního fungování a efektivnost nákladů péče. Měření výsledků léčby a kvality péče je ovlivněno následujícími faktory: 1. kompetencí lékaře, 2. komplexností léčby, 3. míšením případů a 4. počtem pacientů. Ad 1. Výsledky léčby musí odpovídat klinické činnosti lékaře, kvalitu léčby není možné hodnotit, pokud je prováděna týmem. Například léčba chronické bolesti v CLB je prováděna týmem (algeziolog, neurolog, ortoped, psychiatr, psycholog, fyzioterapeut). Ale i v rámci jedné odbornosti se lékaři při opakovaných výkonech střídají. V obou případech není možné posoudit kvalitu vykonávané péče u konkrétního lékaře. Ad 2. Každý pacient se bude lišit v závažnosti onemocnění, komorbiditě a spolupráci. Ad 3. Ani přes doporučené postupy léčby neexistuje stoprocentní shoda. Ad 4. K hodnocení kvality lékařovy klinické dovednosti je třeba uvážit počet pacientů: pracoval s deseti nebo dvěma tisíci za rok? Každý lékař by měl být hodnocen ve výsledcích léčby individuálně a vzhledem k odbornosti. Například praktický lékař může být hodnocen na základě informací, kolik
Metody sbírání dat:
Kvalita provedené klinické činnosti:
• klinické záznamy • výsledky lékařské péče • proces léčby
• administrativní údaje
• rozsah postupů a technik • deníky
• pozorování
Obr. 3.7 Klasifikace metod kvality provedené klinické práce lékaře
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS184568