98
/
Hyperkinetická porucha a poruchy chování
den v dávce 0,5–l tablety, tj. 150–300 mg. Již v této dobì je nutné monitorovat výskyt nežádoucích úèinkù a kontrolovat hladiny lithémie. Po 14 dnech, kdy dále zvyšujeme dávku lithia o 300 mg, je nadále nutné vedle kontroly lithémie provést kompletní kontrolní laboratorní vyšetøení, jako na zaèátku léèby (Kadlecová a kol., 1985). Tato kontrolní vyšetøení opakujeme pozdìji vždy 1× za 1/4 až 1/2 roku. Plasmatická hladina lithia má být udržována na co nejnižší urèené úrovni, a to mezi 0,4–1,1 (mEkv/l). U adolescentù okolo 18 let až do l,5 mEkv/l pøi léèbì mánie. Nežádoucí úèinky se mohou vyskytovat i pøi relativnì nízkých hladinách. Riziko toxicity u dìtí a adolescentù je ponìkud vyšší než u dospìlých a stoupá pøi hladinách, které pøevyšují 0,8 mEkv/l. U nìkterých dìtí a adolescentù se však mohou toxické pøíznaky rozvinout i pøi nízkých hladinách. Dále je nutné upozornit na to, že dle literárních údajù se terapeutický úèinek u dìtí s poruchami chování pomìrnì èasto objevuje až po pøekroèení hladiny 0,7–0,8 mEkv/l. Pøes tyto obtíže je lithium vhodným profylaktikem u dìtí starších 12 let a je možno jej použít k léèbì farmakorezistentních pacientù s poruchami chování, ovšem pouze za dodržení všech výše uvedených podmínek. Podávání lithia dìtem mladším než 12 let by mìlo být provádìno za pøísné kontroly a jen výjimeènì. Je zøejmé, že podávání lithia vyžaduje pøíslušné vhodnì vybavené laboratorní pracovištì. Dùležitá je rovnìž možnost konzultovat tuto léèbu s pracovníky, kteøí již s používáním lithia u dìtí a adolescentù získali dostateèné zkušenosti. Podrobnì se problematikou lithia zabýváme v kapitole 12 Poruchy chování, kde probíráme mechanismus úèinku, farmakokinetiku, indikace, kontraindikace, pravidla pro klinické použití lithia, lékové interakce. Nejdùležitìjší poznatky jsou shrnuty pro názornost ještì v tabulkách 22 a 23. Tab. 22 Lithium u dìtí a adolescentù Dávkování
hladina 0,6–1,1 mEkv/I
Indikace v dìtské farmakoresistentní formy ADHD a poruchy chování, autismus, a dorostové psychiatrii mánie, bipolární porucha Úèinky lithia
antiagresivní, antisuicidiální úèinek, thymostabilizaèní, antimanický a antidepresivní
Nutná vyšetøení
frakce F3, frakce F4, event. endokrinologické vyšetøení, urea kreatinin glykemie, elektrolyty, EKG, EEG, event. clearence lithia
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS183311
Souèasnost a perspektivy psychofarmakoterapie ADHD / hyperkinetické poruchy
/
99
Tab. 23 Èasné a pozdní nežádoucí úèinky lithia Èasné úèinky
Pozdní úèinky
n prùjmy
n polydipsie
n nauzea
n polyurie
a zvracení n tøes prstù rukou n mírná únavnost n slabost v dolních konèetinách
(Vymizí vìtšinou spontánnì do 2–4 týdnù po zapoèetí léèby lithiem)
n struma,
event. hypotyroidismus n zvyšování hmotnosti n padání vlasù n edémy n myokardiopatie n zapomnìtlivost n teratogenní úèinky
7.6 DALŠÍ PSYCHOFARMAKA ZKOUMANÁ PRO EVENTUÁLNÍ UŽITÍ V LÉÈBÌ ADHD U fluoxetinu lze oèekávat urèitý úèinek vzhledem k ovlivnìní serotoninového systému, který se nepochybnì rovnìž úèastní v etiopatogenezi ADHD (srov. obr. 2 a tab. 24). Studií je však malý poèet a fluoxetin mùže pøipadat v úvahu u pacientù s komorbidní anxietou. Buspiron pro svùj noradrenergní a dopaminergní úèinek je perspektivní látkou v léèbì ADHD. Kontrolovaných studií je však dosud malý poèet. Výzkum užití inhibitorù acetylcholinesterázy a centrálních aktivátorù nikotinových receptorù je zatím teprve v zaèátcích a jejich užití v klinické praxi nepøipadá v úvahu. Tab. 24 Další psychofarmaka zkoumaná pro eventuální užití v léèbì ADHD Generický název
Poèet studií, mechanismus úèinku, poznámka
fluoxetin
1 studie, výsledky nejasné, efekt nelze hodnotit
buspiron
5HT1A receptor, dopaminerg. receptor, alfa adrenerg. receptor, 0,5 mg/kg/den, 1. studie, výsledky nejasné
centrální aktivátory nikotinových receptorù
1. výsledky – nežádoucí úèinky nelze hodnotit
inhibitory acetylcholinesterázy
tacrine, donepezil, výsledky nejasné
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS183311
100
/
Hyperkinetická porucha a poruchy chování
7.7 SHRNUTÍ – PERSPEKTIVY LÉÈBY HYPERAKTIVNÍ PORUCHY Psychofarmakoterapie hyperkinetického syndromu pøedstavuje ve vìtšinì pøípadù indikovanou a nezbytnou souèást terapie. Úspìšnost této léèby je plnì srovnatelná s terapií psychofarmaky u dospìlých. Léèba stimulancii nezvyšuje, ale naopak snižuje rizika závislosti v èasné dospìlosti. Biologické zvláštnosti v etiologii hyperkinetické poruchy vysvìtlují úèinnost lékù ze skupiny stimulancií a rovnìž objasòují, proè stimulancia nezvyšují, ale naopak snižují riziko drogové závislosti. Stimulancia lze užít stejnì dobøe u dìtí, dospívajících i dospìlých. Za léky první volby jsou v souèasné dobì považovány stimulancia a atomoxetin. Dùležitá je pøesná diagnostika vyžadující klinickou zkušenost a užití standardizovaných škálovacích postupù. Nežádoucí úèinky stimulancií do znaèné míry eliminují stimulancia s pomalým vyluèováním. Tyto léky v budoucnu pravdìpodobnì èásteènì nahradí dosud užívaná stimulancia s krátkým poloèasem vyluèování. U 20–30 % pacientù jsou úspìšné léky jiných lékových skupin. Je pravdìpodobné, že v budoucnu bude probíhat další diferenciace farmak a budou èastìji užívána také farmaka s odlišným mechanismem úèinku, jako jsou napøíklad buspiron, fluoxetin a klonidin. U pacientù s kombinací ADHD a poruch chování bude preferována kombinace stimulancia a nízké dávky risperidonu event. dalšího neuroleptika. Stále více se budou uplatòovat antiepileptika a lithium.
LITERATURA Bradley, C.: The Behavior of Children Receiving Benzedrine. Am J Psychiatry, 94, 1937, 577–585. Faraone, S. V., Perlis, R. H., Doyle, A. E., Smoller, J. W., Goralnick, J. J., Holmgren, M. A., Sklar, P.: Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol. Psychiatry, 2005, 57, (11), 1, 1313–1323. Hunt, R. D., Lau, S., Ryu, J.: Alternative therapies for ADHD. In: Greenhill, L. L., Osamn, B. B. (Eds.): Ritalin: Theory and patient management. New York, Mary Ann Liebert 1991, 75–95. Hunt, R. D.: Treatment effects of oral and transdermal Klonidin in relation to methylphenidate. An open pilot study in ADD-H. Psychopharmacol. Bull., 1987, 23, (l), 111–114. Jefferson, J. W., Greist, J. H., Ackerman, D. L., Carroll, J. A.: Lithium encyclopedia for clinical practice. Washington, D, C., American Psychiatric Press 1987. Kadlecová, B., Paclt, I.: Zkušenosti s lithioterapií u dìtí. Èeskoslovenská psychiatrie, 81, 5, 1985, 339–344. Paclt, I., Florian, J.: Deficit pozornosti u hyperaktivních dìtí. Èeská a slovenská psychiatrie, 1996, 1, 23–40. Paclt, I., Florian, J.: Psychofarmakoterapie dìtského a dorostového vìku, Grada, 1998, 408. Paclt, I., Tomášová, H.: Aktivita kostního isoenzymu alkalické fosfatázy u dìtí léèených lithiem. Ès. psychiatrie, 88, 3–4, 1992, 145–147.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS183311