6
Patologie stelce (synovii), která mnohdy zcela destruuje kloubní chrupavku. Zánětem zbytnělá výstelka se změní na kostní tkáň, která obě kosti v kloubu pevně spojí. Kloub je pak deformovaný a nepohyblivý. Tomuto stavu říkáme ankylóza (dále viz kap. Klouby). 6.7.1.7 Hnisavé záněty a příklady jejich výskytu Hnisavý (purulentní) zánět je charakterizován tvorbou hnisu. Hnis má různou barvu, která závisí do značné míry na mikrobech, které zánět vyvolávají. Většinou jde o hustou tekutinu (asi jako smetana) žlutobělavé, hnědé, špinavě nazelenalé nebo šedavé barvy. V dětském věku se někdy vyskytuje hnisavý zánět spojivek. Přes noc hnis zaschne, slepí víčka a dítě je ráno šokováno pocitem oslepnutí. K nejčastějším patří hnisavý zánět nosu či nosohltanu nebo v dětství hnisavý zánět středního ucha. Hnisavý zánět serózních blan se objevuje na pohrudnici, kam se rozšiřuje ze zánětlivě pozměněného plicního parenchymu. Nakupení hnisu např. v pohrudniční dutině, žlučníku nebo ve vedlejších nosních dutinách, kdy je zamezen odtok hnisavého exsudátu, se nazývá empyém (obr. 41). V břišní dutině dochází k hnisavému zánětu v souvislosti se zánětem střev, při perforaci žaludečních nebo duodenálních vředů, po operacích zažívacího traktu. Zde používáme spíše termínu hnisavá peritonitida. Jde o velmi vážné onemocnění způsobující toxémii (toxický šok) a sepsi.
Obr. 41 Empyém v levé pohrudniční dutině 6.7.1.8 Hnisavý intersticiální zánět Zavlečení pyogenních mikrobů do intersticia vyvolává dva základní projevy hnisavého zánětu – absces a flegmónu. Absces je ohraničený hnisavý zánět, flegmóna pak hnisavý zánět neohraničený (obr. 42). Absces se na okraji postupně ohraničuje membránou, která je tvořena fibrinem a granulační tkání – pyogenní membrána. Ta je semipermeabilní (polopropustná), to znamená, že tekutina může vniknout dovnitř, ale hnis se do okolí nedostane. Rozpadem buněk a bílkovin se zvyšuje osmotický tlak, který nasává vodu z okolí. Absces se zvětšuje. Tlakem na okolí se absces šíří do míst nejmenšího odporu, kam se absces stěhuje. Tímto způsobem se zánět šíří a stěhuje někdy na značnou vzdálenost, proniká do 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182826
Zánět
6
dutých orgánů nebo se z hloubky dostává pod kůži, případně kůži proděraví a vyprázdní se. Cesta, kterou se absces šíří, se nazývá píštěl neboli fistula.
Obr. 42 Hnisavý intersticiální zánět: A – absces, B – flegmóna Pyogenní membrána může natolik zesílit kolagenními vlákny, že pevný obal zabrání šíření abscesu, ale i jeho hojení. Většinou je léčba abscesu chirurgická (ubi pus ibi evacuo). Flegmónu vyvolávají mikroby, které mají schopnost rozpouštět fibrin a tím bránit ohraničení zánětlivého ložiska, takže k vytvoření pyogenní membrány nedochází. Velmi často se vyskytuje flegmonózní zánět apendixu a žlučníku. Nedojde-li ke včasnému chirurgickému zákroku, zánět se šíří na pobřišnici. Zde je zpočátku lokalizován na okolí apendixu nebo žlučníku, ale velmi rychle se může rozšířit po celé břišní dutině. Tento těžký stav vede bez léčby k smrti pacienta. Aktinomykóza (actinomycosis) – počítá se mezi vleklá hnisavá intersticiální onemocnění. Zánět je vyvolán anaerobními aktinomycetami, které tvoří přechod mezi mikroby a plísněmi. Jsou to tenká, dlouhá, větvící se vlákna hustě navzájem propletená. Nalezneme je mezi hnisavým infiltrátem jako tzv. aktinomykotické drúzy (obr. 43). Podle lokalizace lze rozlišit několik forem: krční a obličejová – postiženy jsou nos, nosohltan, či dolní čelist; nitrohrudní – postiženy jsou plíce, perikard; břišní – vzniká buď šířením z hrudníku, nebo jde o primární střevní infekci.
Obr. 43 Aktinomykotická drúza v hnisu (A) 6.7.1.9 Proliferativní zánět Proliferativní zánět, jinak také produktivní zánět, je charakterizován proliferací (zmnožením) fibroblastů a pučením kapilár, vzniká granulační tkáň (obr. 44). Bývá u aseptických zánětů (tzn. tam, kde nedošlo k zavlečení mikrobiální flóry) nebo v ko99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182826
6
Patologie nečném stadiu různých typů zánětů. Granulační tkáň můžeme pozorovat na spodině tkáňových defektů, na spodině ran, při jejich hojení. Jde o měkké, křehké, snadno zranitelné a krvácející granulace tmavočervené barvy, které mají tendenci zaplnit ránu. Granulační tkáň také nahrazuje nekrotickou tkáň, např. u infarktů. V časných fázích zánětu je přítomen fibrin. Ten se částečně rozpustí, zbytek „přiláká“ makrofágy, fibroblasty a kapiláry, které se sem šíří z okolí a pronikají podél fibrinových vláken. Makrofágy fibrin z místa zánětu zcela odstraní. Než k tomu dojde, množství novotvořených kolagenních vláken se podstatně zvýší. Naopak počet kapilár a makrofágů se postupně výrazně snižuje, takže v konečné fázi se vytváří bílá vazivová jizva (obr. 45).
Obr. 44 Histologické složení granulační tkáně: E – endotelie, K – kapilára, Pl – plaz matická buňka, KO – kolagenní vlákna, F – fibrin, Ly – lymfocyt, FBL – fibroblast, MA – makrofág
Obr. 45 Jizva je tvořena kolagenním vazivem s ojedinělými fibrocyty (A) Fibroblasty se šíří podél fibrinových vláken a poměrně snadno překonávají vzdálenost mezi dvěma listy serózních blan. V místě proliferativního zánětu pak dochází k pevným vazivovým srůstům (adhezím). Vznikají srůsty pleurální, perikardiální a peritoneální. V některých fibroblastech se objevují myofibrily a vznikají myofibroblasty (dále viz kap. Hojení ran). Granulační tkáň také nahrazuje strukturu trombu, viz kapitola 7.2. Existuje i primárně proliferativní zánět, při kterém jsou orgány dutiny břišní (slezina a játra) zčásti nebo zcela obaleny vrstvičkou bílé vazivové tkáně, která připomí100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182826