4
Křehký pacient a primární péče
4.1
Obecné hodnocení soběstačnosti a výkonnosti (functioning)
Soběstačnost je schopnost uspokojovat samostatně obvyklé potřeby v daném konkrétním prostředí. Je tedy dána dvěma faktory: funkční zdatností organizmu včetně potřebných dovedností a znalostí, které chybí např. nemocným se syndromem demence, funkční náročností prostředí. V úvahu je třeba brát vždy oba faktory – mnohdy jsou důležitější hendikepující podmínky než samotný hendikep. Je proto chybou považovat zdatnost organizmu za záležitost zdravotnickou a náročnost prostředí za zcela oddělenou záležitost sociální. Náročnost konkrétního domácího prostředí daného pacienta určuje zaměření a rozsah rehabilitace, podílí se na potřebě a spotřebě ústavní péče nemocniční či dlouhodobé. Soběstačnost lze zachovat či obnovit často spíše úpravami prostředí než normalizací funkční zdatnosti nemocného. Mnozí lidé i se závažným zdravotním postižením jsou soběstační při kvalitním bydlení vyšší kategorie (výtah, dálkové topení) či dokonce v bezbariérovém, speciálně upraveném prostředí, ale významně závislí v prostředí nevstřícném a funkčně náročném (bydlení na samotě, ve vyšších patrech bez výtahu, s lokálním topením). Posoudit možnosti a účelnost kompenzačních pomůcek lze pouze se znalostí jak funkčního deficitu a kompenzačních schopností nemocného, tak náročnosti a povahy prostředí, v němž se pohybuje. Soběstačnost zásadně ovlivňuje i psychická adaptace a motivace. Hodnocením a obnovou soběstačnosti, u mladších pacientů také práceschopnosti, se zvláště zabývá část rehabilitace označovaná jako ergoterapie (occupational therapy) (kap. 6.4.13).
4.1.1 Aktivity každodenního (všedního) života Koncept hodnocení aktivit všedního života (ADL, activities of daily living) vychází z přesvědčení, že u pacientů především se závažnou disabilitou není životně ani rehabilitačně rozhodující dílčí míra zlepšení zdatnosti, např. rozsahu pohybů či samotné svalové síly. Rozhodující je funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti. Ta je dána nejen vlastním deficitem, ale také dalšími faktory tělesnými a psychosociálními, např. schopností zvládnout používání kompenzačních pomůcek či náročností prostředí. Také rehabilitace a podpůrné služby se proto nezaměřují jen na dílčí poruchu, nýbrž na celkové znevýhodnění, na tělesné a sociální fungování. To je významné již u monokauzálních postižení (např. amputací), tím spíše u multikauzálních, konstitučních poruch zdraví, zdatnosti a výkonnosti, typických pro geriatrickou medicínu. Problematikou se zabývají i kapitoly 4.2 a 6.4.13. Původní Index nezávislosti v každodenních aktivitách (Index of Independence in Activities of Daily Living) vytvořil v roce 1964 S. Katz. Prošel několika zjednodušujícími úpravami a způsoby hodnocení. Zkráceně se označuje jako Katz ADL a existuje ve více podobách – jeho položky jsou různými pracovišti různě pozměňovány a kombinovány. Původní šestipoložkový index však zůstává jednoduchým zlatým standardem. Sjednocuje pohled na pacienta v úrovni sebeobsluhy a vytváří společný jazyk zainteresovaných zdravotníků. Byl dokonce označen jako „lingua franca of geriatrics“, obecný dorozumívací jazyk geriatrie. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182786
Hodnocení funkčního stavu a klinický popis klientů LTC
4
Tab. 4.1 Katzův index nezávislosti aktivita
nezávislost (žádná osobní asistence, vedení ani supervize) – 1 bod
závislost (úplná péče, osobní asistence, vedení či supervize) – 0 bodů
koupání (bathing)
myje se sám či dopomoc jen u jedné části těla (např. záda či ochrnutá končetina)
dopomoc s mytím více částí těla ať ve vaně, ve sprše či na lůžku, nebo kompletní mytí
oblékání (dressing)
vyndá oblečení ze skříní a zásuvek, obleče se kompletně, včetně kabátu a zapínání; možná dopomoc s ponožkami či punčochami
pomoc při oblékání či pasivní oblečení
používání toalety (toileting)
dojde na toaletu, dokáže se posadit i vstát, upravit oblečení, eventuálně očistit genitál
pomoc s přemístěním na toaletu, s očistou nebo užívání podložní mísy či „gramofonu“
přemisťování (transferring)
přesun z lůžka a do něj či do křesla bez asistence; mechanické pomůcky jsou možné
potřeba pomoci k přesunu z lůžka do křesla či kompletní přemisťování
kontinence (continence)
kompletní kontrola vyměšování; možná je stresová inkontinence žen
úplná či částečná inkontinence moči nebo stolice
jezení (feeding)
vkládání stravy z talíře do úst bez dopomoci; přípravu jídla může zajistit jiná osoba
částečná či kompletní pomoc s jídlem či pasivní krmení
Bazální ADL (ADL či BADL, původní Katzovy ADL) se týkají sebeobsluhy. Hodnotí se přemisťování (přesun z lůžka do křesla, chůze kolem lůžka), používání toalety (toileting), kontinence, koupání, jedení, oblékání (tab. 4.1). Katzovy ADL se však nehodí pro jemnou diferenciaci funkčního stavu, nezachycují mírné změny ve funkčním výkonu („Nadále se koupe sám, ale je to obtížnější a nebezpečnější“) a nezachycují ani podstatné změny ve vyšších pásmech výkonnosti. Hodnocení bylo původně v podobě ano/ne (6 bodů = úplná nezávislost, 4 body = lehčí závislost, 2 body = těžká závislost, 0 bodů = úplná závislost). Často je také trojúrovňové: provede sám – provede s dopomocí – neprovede. Klasifikaci provádějí sami respondenti či jim blízké osoby (rodinní příslušníci, ošetřovatelé, zdravotnický personál) v rámci řízeného rozhovoru či častěji dotazníkovou formou. Exaktní posouzení vyžaduje vždy vztažení schopností k náročnosti prostředí. Nejasnosti vznikají např. kolem toho, zda hodnotit aktuální výkonnost v ADL, nebo potenciální kapacitu. „Katz ADL“ hodnotí reálný výkon, tedy „Oblékáte se sám?“, nikoli potenciál („Mohl byste se sám oblékat?“ nebo „Myslíte, že se dokážete sám vykoupat po návratu domů?“). Alternativní Index podle Barthelové (tab. 4.2) zahrnuje navíc hodnocení upravenosti, chůze a stoupání do schodů. Některé testy se snaží rozlišovat mezi aktuálním a potenciálním výkonem, např. Multilevel Assessment Instrument IADL. Jiné, např. Sickness Impact Profile, posuzují aktuální změnu oproti dlouhodobé zvyklosti – 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182786
4
Křehký pacient a primární péče Tab. 4.2 Index Barthelové položka
hodnocení (počet bodů)
1. najedení, napití
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
2. oblékání
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
3. osobní hygiena
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
4. koupání
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
5. kontinence moči
kontinentní (10), občas inkontinentní (5), trvale inkontinentní (0)
6. kontinence stolice
kontinentní (10), občas inkontinentní (5), trvale inkontinentní (0)
7. použití WC
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
8. chůze po schodech
sám (10), s pomocí (5), neprovede (0)
9. přesun z lůžka na židli, event. vozík
sám (15), s malou pomocí (10), s dopomocí, vydrží sedět (5), nelze (0)
10. chůze či přesun po rovině
nad 50 m (15), s pomocí (10), na vozíku (5), neprovede (0)
HODNOCENÍ: 0–40 bodů: 45–60 bodů: nad 60 bodů:
vysoce závislý v bazálních všedních činnostech závislý závislost lehčího stupně
„V poslední době nedělám úklidové práce, které bych obvykle prováděla“. Metodická otázka je, jak dotazy formulovat, k jakému období je vztahovat, např.: „Obvykle, tím míním více než polovinu času v minulém týdnu, se dokážete obléci bez cizí pomoci?“ Novější je snaha konstruovat škály ADL ze standardizovaných údajů MDS (Minimal Data Set), jimiž jsou hodnoceni průběžně klienti zvláště v dlouhodobé ústavní péči. V Evropě rozšířené je skandinávské Hodnocení (míra) funkční nezávislosti FIM (Functional Independence Measure), které v 7 úrovních hodnotí 18 tělesných i psychických složek sebeobsluhy, respektive ADL (tab. 4.3, obr. 4.1). V roce 1969 se objevila tzv. Lawtonova IADL škála (Philadelphia Geriatric Center IADL scale) (tab. 4.4). Instrumentální ADL (IADL) se týkají složitějších činností, které umožňují ve svém souhrnu nezávislou existenci, tedy plnou soběstačnost: nakupování, vaření, vedení domácnosti, běžný úklid, používání dopravních prostředků, nakládání s penězi, telefonování. K orientačnímu popisu funkčního postižení lze využít i tzv. Rankinovu škálu, původně určenou k hodnocení důsledků (závažnosti) cévních mozkových příhod. Původní hodnocení chůze se posléze rozšířilo na celou oblast ADL/IADL (tab. 4.5). V psychiatrii např. škála DAD (The Disability Assesment for Dementia) hodnotí ADL i IADL a je určena pro vyšetření pacientů s demencí. Škála funkčního hodnocení FAQ (Functional Activities Questionnaire) je dotazník o 10 položkách, který hodnotí např. vyplnění úředních dokumentů, zapamatování současných událostí, ohřátí vody, uvaření kávy, vypnutí sporáku. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182786