6
Tupá poranění v soudním lékařství
Se zlomeninami žebra, pokud k nim dojde intra vitam, vzniká i prokrvácení parietální pleury, v případě, že vznikly v terminálním stadiu či dokonce posmrtně (např. při resuscitaci zmírajícího nebo zemřelého, nebo při poškození již zemřelého těla), je prokrvácení minimální. Zlomeniny žeber se vyskytují nejčastěji mezi 30.–50. rokem života, častěji u mužů, u dětí vzhledem k pružnosti skeletu jsou méně časté. Mechanizmus vzniku zlomenin žeber (obr. 6.2) je: – přímý, kdy se žebro láme v místě působícího násilí, a to nejdříve na své vnitřní ploše – prohýbá se tedy směrem do hrudníku; toto násilí může být aktivní, např. údery pěstí, nějakým předmětem, kopnutí, nebo může toto násilí být pasivní, např. pád těla na vystupující oblý předmět, hranu stolu, okraj vany, obrubník apod.; – nepřímý, kdy násilí působí vzdáleně, většinou v předozadním nebo zadopředním směru, kdy dojde ke kompresi hrudníku, žebro se pak láme nejprve na zevní ploše na zevním obvodu. S těmito poraněními se setkáváme u kompresí hrudníku při dopravních nehodách, zasypání, pracovních úrazech při sevření hrudníku mezi dvě tělesa apod. Tyto zlomeniny mohou být spojeny s poraněním klíční kosti, lopatky či páteře. směr násilí
směr násilí
zlomenina žebra způsobená přímým násilím
zlomenina žebra způsobená nepřímým násilím
směr násilí
Obr. 6.2 Schéma vzniku zlomenin žeber přímým a nepřímým mechanizmem, pohled shora 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182752
Tupá poranění hrudníku
6
Vzácněji se žebra lámou při prudké svalové kontrakci (kašel, kýchnutí, smrkání, nekoordinovaný pohyb při zvedání těžkých předmětů). Zvláštní skupinu tvoří zlomeniny patologické, kdy ke zlomeninám může dojít samovolně nebo při minimálním působícím násilí (osteoporóza, metastázy apod.). Léčba zlomenin žeber musí být zpočátku zaměřena nejen na vlastní zlomeninu, ale i na celkový stav poškozeného. U všech typů zlomenin je snahou trvale udržet co nejfyziologičtější stav dýchání a pohyb hrudní stěny. Komplikace zlomenin žeber bývají často vážnější než zlomenina sama, při mnohočetných a mnohonásobných zlomeninách se často setkáváme při pitvě s tukovou embolií, v případech přežívání pacientů může být stav komplikován zánětlivými změnami, u chronické bronchitidy vzhledem k mělčímu dýchání (bolestivost hrudní stěny) může dojít k akutní exacerbaci onemocnění až se vznikem pneumonie, je tedy třeba v mnoha případech i antibiotického krytí poškozených. Zlomeniny žeber se vždy zhojí i bez imobilizace, pokud jsou fragmenty dislokovány, dochází k deformacím nezřídka se synostózami. Klinicky a funkčně se zlomeniny zhojí za 4–6 týdnů. (Pokorný, 2002) (Typovský, 1981)
6.1.2 Poranění žeberních chrupavek Mechanizmus poranění je stejný jako u poranění žeber, chrupavka se může zlomit v kterémkoliv místě. Někdy může jít o pouhé rozvolnění spojení chrupavky a žebra v kostochondrálním spojení.
6.1.3 Luxace žeber a žeberních chrupavek Jedná se o málo častá poranění, která se vyskytují ve třech typech: – kostovertebrální luxace, – chondrosternální luxace, – interchondrální luxace. (Typovský, 1981)
6.1.4 Zlomeniny sterna Zlomeniny sterna vznikají častěji násilím přímým, méně často nepřímým, velmi často pouze ve formě rozvolnění synchondrózy mezi manubriem 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182752
6
Tupá poranění v soudním lékařství
a tělem hrudní kosti. Sama o sobě zlomenina není významná, často však bývá spojena s poraněním srdce, plic či aorty. Co se týče mechanizmu přímého působení velkého násilí v předozadním směru, připadají v úvahu např. dopravní nehody, pracovní úrazy, kopnutí, komprese apod. Léčba zlomenin bez posunu spočívá pouze v anestetické a analgetické léčbě, zlomeniny nestabilní a dislokované se léčí chirurgicky. Mezi závažné komplikace patří možnost současného poranění arteria thoracica interna se vznikem hemotoraxu nebo hemomediastina. Zlomeniny se hojí v průběhu 30–40 dnů. (Vorel, 1999)
6.2
Syndrom modré masky (Perthesův syndrom)
Je spojen s masivní kompresí hrudníku a náhlým zvýšením nitrohrudního tlaku. V oblasti hlavy a obličeje dojde k masivnímu městnání krve za vzniku petechií, které zasahují i oční spojivky, popř. dojde k zakrvácení do skléry. (Pokorný, 2002)
6.3
Hemotorax
Ke krvácení do hrudních dutin dochází nejčastěji poraněním interkostálních arterií nebo arteria mammaria interna při zlomeninách žeber s potrháním pohrudnice. Méně často, avšak mnohem rozsáhlejší krvácení, většinou smrtelné, vzniká při poranění – roztržení plic, srdce či aorty. Hemotorax je často kombinován s pneumotoraxem. Krvácení do 1000 ml se většinou spontánně zastaví, při objemu nad 1000 ml nastupují příznaky krevní ztráty, hypovolemická hypotenze, plíce je utlačována, je omezena ventilace, mediastinum se posunuje na neporaněnou stranu. V terapii dominuje punkce se založením drenáže, popřípadě torakotomie. K tomuto invazivnímu zákroku je třeba přistoupit v případě revize orgánů dutiny hrudní, kdy krvácení stále pokračuje. Během léčby se doporučuje provádět opakované rtg kontroly a sledovat funkčnost drénu. Při nedokonalé evakuaci krevního výronu vznikají chronické zánětlivé změny s pleurálními srůsty až fibrotoraxem. (Pokorný, 2002) 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182752