98 / Speciální psychoterapie
c) Zmìnit maladaptivní návyky, které mohou být pøíèinou hyperventilace Pacient se tìmito metodami uèí dovednosti, které mu v budoucnu mohou pomoci zmírnit prožívaný stres. Pøíkladem mùže být nácvik sociálních dovedností, asertivity, organizace práce a volného èasu apod. 4.1.2.4 Aplikace modelù uèení v léèbì generalizované úzkosti Behaviorální vysvìtlení chronické úzkosti, která na rozdíl od fobických stavù není jasnì spojená se specifickými situacemi, se také opírá o klasické podmiòování. Následkem opakovaných nepøíjemných zkušeností, které byly nepredikovatelné, tedy k nim došlo v podnìtovì rozmanitých situacích, se nenauèíme spojení mezi pøítomnými neutrálními podnìty a traumatizujícím nepodmínìným podnìtem. Nevytvoøí se tedy podmínìné podnìty, které by svou pøítomností signalizovaly budoucí nebezpeèné události a svou nepøítomností skuteènost, že nebezpeèí nehrozí, a je tedy možné se uvolnit. Nebezpeèí v tìchto pøípadech mùže pøijít kdykoli, kdekoli, bez varování. Proto se dotyèný nemùže uvolnit, ale neustále je aktivován, v pohotovosti, pøipraven, v oèekávání, že se v každém momentì mùže pøihodit nìco zlého. Behaviorální léèba této poruchy se zamìøila pøedevším na zmírnìní nadmìrné psychofyziologické aktivace. Pacient se uèí sám ovlivòovat svou úzkost prostøednictvím relaxace anebo biologické zpìtné vazby, nezávisle na kontextu, ve kterém se objeví. Nejèastìji využívanými metodami pro léèbu generalizované úzkosti jsou aplikovaná relaxace (popsaná v odstavci o léèbì fobických poruch) a nácvik zvládnutí úzkosti (Suinn, 1976). Pacienti se obìma metodami uèí dovednosti rozpoznat známky své zvýšené úzkosti a aktivnì užít relaxace jako okamžité reakce na uvìdomìnou úzkost. Tuto dovednost procvièují nejdøíve v rámci terapeutického sezení a potom také v reálném prostøedí. Ve druhé z metod navíc užívají strategií, které jsou zamìøené pøímo na zmìnu kognitivních komponent úzkosti pacienta, napøíklad techniky odvádìní pozornosti, pozitivní pøedstavy èi „zvládací formulky“, jako napøíklad „… klid … zvládnu to …“ apod. 4.1.2.5 Aplikace modelù uèení v léèbì posttraumatické stresové poruchy Behaviorální pohled na pùvod a pøetrvávání této poruchy vychází opìt z klasického podmiòování. Traumatizující, život ohrožující událost je chápána jako averzivní nepodmínìný podnìt, který pøirozenì vyvolá extrémní tíseò, napìtí, úzkost. Prostøednictvím klasického podmínìní se neutrální podnìty, které byly pøítomné, když došlo k traumatu (jako zvuky, vùnì, rùzné detaily prostøedí apod.), mohou stát podmínìnými a zaèít vyvolávat úzkost. Generalizací podnìtù (muži s podobnými fyzickými charakteristikami jako útoèník) a podmiòováním vyššího øádu mohou získat další neutrální podnìty (myšlenky o události) schopnost vyvolávat podmínìnou úzkost. Podmínìná reakce nemizí, protože se obìť vyhýbá všemu, co souvisí s traumatem, vèetnì myšlenek a vzpomínek na onu událost, a toto vyhýbání je zpevnìno citem úlevy (úbytkem úzkosti), který je vždy následuje. Za urèující pro rozvoj postraumatické poruchy se považuje extrémní averzivní zkušenost, kterou nelze pøedvídat ani ovlivnit, a následné vyhýbavé chování. Tento model zdùrazòuje charakteristiky stresoru jako nutný a postaèující faktor pro vyvolání akutní postraumatické reakce a roli dalších promìnných, jako napøíklad pøí-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182734
Behaviorální pøístupy / 99
tomnost dalších stresujících událostí v anamnéze pacienta, deficity zvládacích dovedností, dostupnost sociální podpory blízkých lidí apod., považuje za faktor, který zprostøedkuje další vývoj symptomù poruchy. Behaviorální terapie pro obìti traumatu se opírá o metody systematické desenzibilizace, zaplavení a postupné expozice v pøedstavì (nìkdy mùže mít formu opakovaného vyprávìní svého traumatického pøíbìhu) èi expozice in vivo. Tìmito postupy se pacient rùznou formou opakovanì a systematicky znovu vystavuje podnìtùm spojeným s pùvodním traumatem (napø. nepøíjemným vzpomínkám, reálným místùm, lidem apod.) a znovu prožívá bolestivé emoce. Následkem tìchto postupù se oèekává habituace na zúzkostòující podnìty (vnìjší i vniøní), zmírnìní reakce úzkosti a dalších symptomù jako napø. vtíravých myšlenek, dìsivých snù apod. Znovuprožívání traumatu vyžaduje emoènì bezpeèné, podpùrné a spolehlivé terapeutické prostøedí a také je nezbytná mobilizace pomoci a podpùrného chování blízkého okolí pacienta, rodiny, pøátel apod. Každá intervence bývá provedena pouze na základì informovaného a dobrovolného souhlasu pacienta. Pøíklad expozice v pøedstavì u tøináctiletého chlapce, který pøežil explozi v nákupním støedisku (Foy, 1992). Chlapec si pod vedením terapeuta postupnì detailnì vybavoval scény, které v nìm vyvolávaly úzkost: 1. 2. 3. 4.
blížím se spolu se sestrou k nákupnímu centru, slyším silný výbuch a vidím zranìné lidi, slyším sténání, køik, volání o pomoc, vidím muže, jak nese krvácející dítì.
Terapeut pøi expozici zamìøoval pozornost chlapce jednak na senzorické detaily pøedstavované scény a jednak na kognitivní a emoèní aspekty traumatického zážitku (… øíkal jsem si, že musím pryè … cítil jsem paniku …), aby se aktivovalo prožívání emoce spojené s tìmito podnìty. Jednotlivé expozice následovaly postupnì, jejich délku a intenzitu si øídil pacient a kombinovaly se s následnou relaxací, aby se zabránilo pøíliš intenzivnímu prožitku, který by mohl vést opìt k vyhýbavému chování. Postupy opakovaného vystavení traumatu u postraumatické stresové poruchy bývají ménì formální, ménì strukturované a více øízené pacientem než ty, které se užívají u fobických poruch, a to kvùli riziku retraumatizace pacienta. Ke zvládnutí dalších problémù, které vznikly jako následek traumatu, lze v jednotlivých pøípadech použít metod, které se zamìøují napøíklad na nácvik relaxace (ke zvládnutí nepøíjemné úrovnì vegetativní aktivace), nácvik zvládání hnìvu (strategie k ovlivnìní návalù zlosti a hostility), nácvik komunikaèních dovedností (napøíklad nácvik komunikace svých pocitù, asertivita apod.), nácvik tìch strategií chování, kterými se mùže obìť v budoucnu chránit pøed podobnými zkušenostmi (napø. nácvik chování sexuálnì zneužívaného dítìte v pøípadì, že se ho bude nìkdo nepøimìøenì dotýkat apod.).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182734
100 / Speciální psychoterapie
4.1.2.6 Závìreèné poznámky Metody behaviorální terapie, které byly odvozeny z teorie uèení, se prosadily jako úèinný zpùsob ovlivnìní øady problémù u pacientù s úzkostnými poruchami. Pøi práci s tìmito metodami behaviorální terapeuti postupují systematickým zpùsobem. Terapeutické kroky jsou pøedem naplánovány a prodiskutovány s pacientem. Výbìr metod a jejich aplikace jsou dány pøedevším tzv. formulací pøípadu (sadou hypotéz, které vysvìtlují pùvod a aktuální udržující mechanismy konkrétního problému u konkrétního èlovìka v konkrétním kontextu, a to v termínech teorie uèení) a konkrétním cílem terapie. Vytvoøení formulace problému a cíle terapie pøedchází systematické sbírání informací, kterými se terapeut snaží upøesnit problém, se kterým pøichází pacient. Oblasti, o které se detailnì behaviorální terapeut zajímá u pacienta s úzkostnou poruchou, mùžeme rozdìlit na: 1. Prožívaný strach. Terapeut sbírá informace o fyziologických zmìnách, myšlenkách a pøedstavách, které doprovázejí pocit strachu u pacienta, a o tom, jak se chová, když se bojí. 2. Spouštìcí okolnosti, tzn. vnìjší i vnitøní podnìty, které svou pøítomností odstartují reakci strachu. 3. Zprostøedkující promìnné, tzn. predisponující faktory, minulé zkušenosti ( historie uèení), souèasný kontext, ve kterém se problém vyskytuje. 4. Udržující faktory, kam patøí napøíklad nedostateèné dovednosti, jak se v obávané situaci chovat, vyhýbavé chování, rituály, zpevòující promìnné, funkèní význam, který daný problém má v životì pacienta, apod. Teprve na základì podrobné analýzy problému pacienta se vytvoøí hypotézy o tom, proè urèitý pacient aktuálnì trpí urèitým problémem a proè ten problém pøetrvává. Podle tìchto hypotéz se potom plánují specifické terapeutické kroky pøímo pro konkrétního pacienta. 4.1.3 MODELY ÚZKOSTI A STRACHU VYCHÁZEJÍCÍ Z KOGNITIVNÌ-BEHAVIORÁLNÍCH PØÍSTUPÙ
Kognitivnì-behaviorální pøístupy k úzkosti a strachu spojuje základní pøedpoklad, že kognitivní faktory podstatnì ovlivòují emoèní reakce i chování èlovìka. Zájem o roli kognitivních faktorù v tradièním behaviorálním modelu úzkosti a strachu se zaèal vlivem kognitivní revoluce v psychologii v 60. letech 20. století zvyšovat. Kognitivní jevy se zpoèátku vèlenily do behaviorálního modelu jako zprostøedkující promìnné mezi událostmi v prostøedí a reakcemi èlovìka na tyto události. Hlavním pøedmìtem zájmu pøedstavitelù tohoto pojetí se stal vliv konkrétních myšlenkových obsahù na chování a prožívání èlovìka a možnosti pøímé modifikace tìchto obsahù. Myšlení bylo u prvních kognitivnì-behaviorálních terapeutù chápáno jako forma „skrytého chování“ èi „vnitøní øeèi“. Pøedpokládalo se, že mùže být ovlivnìno stejnými postupy jako kterékoli jiné pozorovatelné chování.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS182734