3
Žilní onemocnění v klinické praxi
lární kolaps a smrt. Tyto celkové komplikace jsou vzácné a většinou se vyskytují při podání většího množství etanolu. Zcela nejčastější komplikací vůbec je otok, který ve většině případů ustoupí do 1–2 týdnů po výkonu. Výsledky sklerotizace Úspěšnost sklerotizace alkoholem (ústup příznaků, zmenšení léze) je v literatuře udávaná mezi 65–100 %. Výsledky sklerotizace pak závisí na více faktorech, především na ohraničení a velikosti malformace. Prediktivními faktory pro úspěšnou sklerotizaci žilních malformací jsou tyto: žádná či pozdní vizualizace žilní drenáže při angiografii, dobře ohraničená léze na magnetické rezonanci a ženské pohlaví (Yun, 2009). Pro alkohol je úspěšnost u malých ohraničených lézí 100 %, u velkých ohraničených 87 % a u špatně ohraničených 42 %.
3.3.4.2 Endovaskulární léčba varikokély Úvod Varikokéla je abnormální dilatace pampiniformního plexu. Její incidence je 9–15 %. Varikokéla vzniká refluxem do testikulární žíly, ve které chybí chlopně nebo jsou insuficietní. Podkladem pro její vznik může být také komprese žil okolními strukturami, např. komprese renální žíly mezi aortou a horní mezenterickou žílou (horní louskáčkový symptom) nebo komprese společné levé iliaakální žíly mezi pravou společnou iliakální tepnou a páteří (dolní louskáčkový symptom). Varikokéla se vyskytuje v 90 % vlevo. Varikokéla je nejběžnější léčitelnou příčinou neplodnosti. Diagnóza je stanovena z klinického a ultrasonografického vyšetření. Dopplerometrická ultrasonografie prokáže dilatované žíly pampiniformního plexu o průměru větším než 2 mm. Při vyšetření ve Valsalvově manévru nebo ve stoje se dilatace žil zvýrazní. Ve Valsalvově manévru se prokáže reverzní tok ve varikokéle. Indikace k léčbě K léčbě je indikovaná symptomatická varikokéla (bolest, omezení pohybu), neplodnost nebo je léčba indikovaná z kosmetických důvodů. U adolescentů je indikací k léčbě hypotrofie varlete. Důležitá je u nich včasná léčba tak, aby se zabránilo neplodnosti v dospělosti. Léčba Tradičně je varikokéla léčena chirurgicky podvazem testikulární žíly otevřenou operací nebo laparoskopicky a nově pak mikrochirurgicky. Miniinvazivní, bezpečnou a účinnou alternativou léčby varikokély je léčba endovaskulární (Nabi, 2004; Gandini, 2008; Janík, 2005). Provádí se embolizace nebo sklerotizace testikulární žíly. Z embolizačních materiálů jsou dnes nejčastěji používány spirály, ze sklerotizačních materiálů pak STS (sodium tetradecyl sulfát), případně jejich kombinace. Lze ale s úspěchem použít i jiné embolizační a sklerotizační materiály, například tkáňové lepidlo (Heye, 2006). Technika embolizace/sklerotizace Vlastní endovaskulární výkon se provádí Seldingerovou technikou cestou nejčastěji společné femorální žíly nebo vnitřní jugulární žíly. Po punkci žíly se zavádí 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181584
Léčba žilních onemocnění
3
5–6 F zaváděcí pouzdro a selektivně se katetrizuje testikulární žíla preformovaným katétrem (typu cobra nebo sidewinder). Levá testikulární žíla ústí do levé renální žíly, pravá testikulární žíla přímo do dolní duté žíly. Před selektivní flebografií testikulární žíly je možné provést flebografii z levé renální žíly/dolní duté žíly, na které prokážeme reflux do testikulární žíly a zobrazíme všechny potencionální kolaterály a možné varianty žilního systému (přítomnost dvou testikulárních žil, perirenálních kolaterál, zdvojení ledvinné žíly, přítomnost kolaterál do dolní duté žíly a/nebo do iliakálních či lumbálních žil). Při vlastní embolizaci/sklerotizaci zavádíme katétr retrográdně do testikulární žíly až k úrovni tříselního vazu tak, aby byl katétr umístěn pod úrovní nejkaudálnější potencionální kolaterály a testikulární žíla byla uzavřena těsně po výstupu z tříselního kanálu. Protože pro prevenci recidivy je nutné izolovat nejkaudálnější úsek testikulární žíly z jakéhokoliv potenciálního kolaterálního zásobení. U některých nemocných je pak potřeba selektivně embolizovat i některé kolaterály. Při embolizaci spirálami začínáme spirály implantovat z úrovně tříselního vazu směrem kraniálním až do blízkosti ústí testikulární žíly do renální či dolní duté žíly. Při sklerotizaci nebo embolizaci tkáňovým lepidlem postupujeme obdobně. Sklerotizační materiál aplikujeme pomalu při současném vysouvání katétru kraniálně. Při aplikaci sklerotizačního materiálu nebo tkáňového lepidla komprimujeme zevně testikulární žílu v úrovni třísla tak, aby nedošlo k refluxu do pampiniformního plexu. Pro zabránění refluxu je také možné sklerotizační materiál aplikovat v mírné Trendelenburgově poloze (Janík, 2005). Pokud kombinujeme implantaci spirál se sklerotizací či tkáňovým lepidlem, jsou nejprve implantovány koily co nejdistálněji do testikulární žíly tak, aby zabránily refluxu sklerotizačního činidla nebo lepidla do pampiniforního plexu. Výkon je většinou prováděn za jednodenní hospitalizace, lze jej ale provést i ambulantně. Týden až měsíc po výkonu by pacient neměl zvedat těžká břemena a měl by se vyhýbat kontaktním sportům. Komplikace embolizace/sklerotizace Komplikace endovaskulární léčby nejsou časté, vyskytují se v 0–11 % a jsou většinou malé (D Beecroft, 2007). Mezi specifické potencionální komplikace endovaskulární léčby patří tromboflebitida pampiniformního plexu při refluxu sklerotizačního nebo embolizačního materiálu. Vyskytuje se asi v 0,5 %. Většinou vyžaduje protizánětlivou léčbu a antibiotika. Prevencí této komplikace je komprese třísla při aplikaci sklerotizačního materiálu nebo současné použití koilů. Další možnou komplikací je migrace koilů, která je ale velmi vzácná. Nevýhodou endovaskulární léčby je radiační zátěž pacienta, především u mladých pacientů v reproduktivním věku. Při výkonu je tedy nutné chránit gonády, vyhnout se expozici skrota v primárním svazku, kolimovat záření na malou plochu, používat pulzní skiaskopii a minimalizovat skiaskopii a snímkovou dokumentaci. Výsledky sklerotizace/embolizace Technická úspěšnost perkutánní endovaskulární léčby je 92,4–97 % (D Beecroft, 2007; Nabi, 2004; Gandini 2008). Procento recidiv je u neplodných dospělých pacientů 2–4 %, u dětí a adolescentů 7–11 %. Ústup bolesti po léčbě je udáván až v 96,5 % (Gandini, 2008). Léčba zlepšuje parametry semene, motilitu i morfologii (Nabi, 2004). Zatím se diskutuje korelace mezi zlepšením kvality spermiogenu a plodností. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181584
3
Žilní onemocnění v klinické praxi
Perkutánní léčba varikokély má vysokou technickou i klinickou úspěšnost a malé procento komplikací. Má minimální morbiditu, nepoškozuje lymfatické a arteriální zásobení varlete. Lze ji provést ambulantně a oboustrannou varikokélu je možné léčit v jednom sezení ze stejného přístupového místa.
3.3.4.3 Endovaskulární léčba kongestivního pánevního syndromu Úvod Syndrom pánevní kongesce (pánevní varikokéla) je stav charakterizován viditelnou kongescí kyčelních žil při selektivní flebografii ovariálních žil u premenopauzálních multipar s anamnézou chronické pánevní bolesti (bolest v dolní části břicha nebo v pánvi s trváním déle než 6 měsíců, která není cyklická nebo vázaná na pohlavní styk a obvykle nereaguje na narkotická analgetika). Syndrom je výsledkem retrográdního toku v insuficietní ovariální žíle s následnou tvorbou uteroovariálních varixů. Příčina pánevní varikokély je pravděpodobně multifaktoriální, uplatňují se zde mechanické a hormonální faktory. Syndrom může začít v těhotenství, kdy se výrazně zvyšuje žilní tok, dilatují se kyčelní žíly a potencionálně se mohou poškodit chlopně. Dilatace v kombinaci s insuficietními chlopněmi pak může vést k žilní stagnaci, reverznímu toku a tvorbě varixů. K tvorbě varixů může také přispívat kinking (zalomení) žíly spojené s různými anatomickými variantami, jako je například retroaortální levostranná renální žíla nebo malpozice dělohy, což vede ke stáze, retrográdnímu toku a varikokéle. Příčinou může být i zevní komprese, např. levostranné renální žíly mezi aortou a horní mezenterickou tepnou (horní louskáčový symptom). Ovariální kongesce může být způsobena i sekundárně získaným syndromem dolní duté žíly nebo portální hypertenzí. Pelvický syndrom postihuje pouze premenopauzální ženy, což svědčí pro korelaci mezi syndromem a ovariální aktivitou. Hlavním příznakem je chronická pánevní bolest různé intenzity a trvání, která se zhoršuje premenstruálně, během těhotenství, při stání, vyčerpání a koitu. Často je tento syndrom přehlédnutý nebo špatně diagnostikovaný, protože rutinní urologické a gynekologické vyšetření bývají normální. Diagnóza je stanovena nejčastěji z klinického vyšetření a ultrasonograficky. Varikokélu lze také diagnostikovat z CT, MR vyšetření a případně laparoskopicky. Při ultrasonografii nalezneme dilatovanou ovariální žílu s retrográdním tokem, varikokélu (vícečetné dilatované a vinuté žíly kolem ovarií a dělohy, průměru > 5 mm), dilatované arcuátní žíly v myometriu, které komunikují mezi bilaterálním pelvickými varikózními žilami, polycystickými změnami na ovariích a variabilním dopplerovskými křivkami při Valsalvově manévru (Park, 2004). CT a MR potvrdí vinuté dilatované žíly v okolí dělohy a vaječníků. Indikace k léčbě K léčbě jsou indikované symptomatické pánevní varikokély. Léčba V léčbě je v současné době endovaskulární léčba metodou první volby. K embolizaci se používají různé embolizační materiály, jako jsou koily (spirály), tkáňové lepidlo, nebo se provádí sklerotizace. Často se kombinuje implantace koilů se sklerotizací. Chirurgická léčba ligací je ve srovnání s léčbou endovaskulární spojena s vyšší morbiditou a delší hospitalizací. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181584