5
Zdravotnická dokumentace v praxi
webové stránky Ministerstva vnitra ČR (do části věnované problematice eGovernmentu) snadno zjistit, kdo je kvalifikovaným poskytovatelem certifikačních služeb. Zde se lze dozvědět, že v současnosti existují v České republice pouze tři subjekty (kvalifikovaní poskytovatelé certifikačních služeb) oprávněné vydávat kvalifikované certifikáty. V souhrnu se lze domnívat, že ze zákona o elektronickém podpisu vyplývá následující. Ryze elektronickou zdravotnickou dokumentaci lze vést minimálně za podmínky, že osoba provádějící do ní zápisy používá tzv. zaručený elektronický podpis založený na kvalifikovaném certifikátu a vytvořený pomocí prostředku pro bezpečné vytváření podpisu. 2. Druhá podmínka říká, že bezpečnostní kopie datových souborů mají být prováděny nejméně jednou za pracovní den. V tomto případě je nutné upozornit na skutečnosti, že pracovním dnem se nemyslí část týdne v rozsahu pondělí až pátek. Pracovní den je primárně pojem z pracovního práva a myslí se jím den, kdy má zaměstnanec pracovat. Bezpečnostní kopie elektronické zdravotnické dokumentace je tak třeba činit nejméně jedenkrát denně, a to každý den, kdy byla do zdravotnické dokumentace připsána „byť jen čárka“. V nemocnicích se tak bude činit každý den. U ambulantního lékaře, který poskytuje zdravotní péči jedenkrát týdně, se tak bude dít pouze jedenkrát týdně a v případě, že má celý červenec dovolenou, tak nebude v červenci dělat bezpečnostní kopie vůbec žádné. 3. Dále zákon ukládá, aby byl po uplynutí doby životnosti zápisu zajištěn opis archivních kopií. Nelze si nevšimnout, že ani zde se formulace autorovi osnovy zákona zcela nepovedla. Jistě by bylo lepší pořídit archivní kopie zápisů obsahujících elektronickou zdravotnickou dokumentaci ještě předtím, než uplyne doba jejich životnosti. Má-li se toto pravidlo interpretovat rozumným způsobem, je třeba si uvědomit, že nosiče dat v digitální podobě mají svoji dobu životnosti. Po jejím uplynutí hrozí, že nebude možný přístup k uloženým datům, alespoň ne v úplné podobě. Proto každé zdravotnické zařízení užívající elektronickou zdravotnickou dokumentaci musí sledovat životnost používaných nosičů dat. V souvislosti s koncem této životnosti pořizovat jejich archivní kopie, a to včas, dříve než bude pořízení řádných a plnohodnotných kopií z důvodu technického stavu původních nosičů znemožněno.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181570
Elektronická zdravotnická dokumentace
5
4. Další podmínkou je pravidlo, že uložení archivních kopií, které jsou vytvářeny nejméně jedenkrát za rok, je provedeno způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy. V minulém bodě jsme se dozvěděli, že archivní kopie je třeba pořizovat v souvislosti s koncem životnosti nosičů dat. Toto pravidlo doplňuje to minulé o dvě informace: ■ je nezbytné pořizovat archivní kopie nejméně jedenkrát za rok, tzn. mezi dvěma termíny pořízení archivních kopií nesmí uplynout více než 365 dnů, ■ archivní kopie musí být uloženy tak, aby nebylo v žádném případě možné do nich provádět dodatečné zásahy. 5. Poslední podmínka se vztahuje k zajištění doby uchovávání elektronické zdravotnické dokumentace. Tato podmínka stanoví, že zdravotnické zařízení musí pořizovat archivní kopie tak, aby byl zajištěn přístup k datům a jejich čitelnost, resp. použitelnost nejméně po dobu, která je předepsána pro archivaci zdravotnické dokumentace. Zde se opět nepodařil vhodný výběr slov, neboť slovo archivace se dnes v českém právním řádu nepoužívá a navozuje dojem, že jejím předmětem jsou archiválie. Zdravotnická dokumentace, ani žádná její část uchovávaná zdravotnickým zařízením nemůže mít status archiválie. Proto by bylo vhodnější, kdyby zákon hovořil o době, po kterou je zdravotnické zařízení povinno zdravotnickou dokumentaci uchovávat a právě takto je dobré slovům zákona rozumět.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181570
6
Zdravotnická dokumentace v praxi
6
Ošetřovatelská dokumentace
6.1
Ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická dokumentace
O ošetřovatelské dokumentaci se mezi zdravotnickými pracovníky hovoří již dlouhý čas. Ošetřovatelská dokumentace se dnes ve zdravotnických zařízeních ústavní péče již považuje za věc zcela běžnou. Publikace, vedle zahraničních i původní české, věnující se této otázce již vydány byly. Pouze v českém právním řádu se slovo ošetřovatelská dokumentace nenalézalo. Změnu přinesla až VoZD, která tento pojem zmiňuje a alespoň v základních bodech jej definuje. Základní pravidlo, které je třeba uvést hned v úvodu, zní, že ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická dokumentace. Vše, co se v českých právních předpisech a v této knize praví o zdravotnické dokumentaci, platí i pro ošetřovatelskou dokumentaci. Ošetřovatelská dokumentace je totiž součástí zdravotnické dokumentace. Platí pro ni stejná pravidla o zápisech, o vedení, o skartaci, o přístupu k ní jak ze strany pacienta, tak ze strany dalších osob či orgánů. Pro upřesnění terminologie je třeba doplnit, že VoZD nepoužívá jinak rozšířený termín „ošetřovatelská dokumentace“, ale termín „dokumentace ošetřovatelské péče“. To je (podle platné Koncepce ošetřovatelství, vyhlášené Ministerstvem zdravotnictví ČR) činnost zaměřená zejména na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství se významně podílí na prevenci, diagnostice, terapii i rehabilitaci. Ošetřovatelský personál pomáhá jednotlivci, rodinám i skupinám, aby byli schopni samostatně uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby. Vede nemocné k sebepéči, edukuje jejich blízké v poskytování laické ošetřovatelské péče. Nemocným, kteří o sebe nemohou, nechtějí, či neumějí pečovat, zajišťuje profesionální ošetřovatelskou péči. Ošetřovatelskou péči lze též definovat pomocí těch, kteří ji poskytují. Jsou to některá povolání vyjmenovaná v zákoně č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, na prvním místě pak všeobecné sestry.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181570