98
Vnitřní lékařství pro stomatology
◆ desaxace je deformita, kdy spolu kloubní plochy artikulují, ale osy kostí se neprotínají ve funkčním těžišti hlavice. Protínají ale ještě hlavici či kloubní jamku; ◆ subluxace je stav, kdy spolu jamka a hlavice artikulují jen částečně a osy obou kostí se protínají mimo kloub nebo se neprotínají vůbec; ◆ luxace je deformita, kdy se kloubní jamka a kloubní hlavice vzájemně vůbec nedotýkají. V oblasti kloubů, ale někdy také dosti daleko mimo ně, bývají uloženy tzv. uzly. Jde většinou o různě velké útvary různé konzistence a vídáme je nejčastěji u revmatoidní artritidy. Zde jsou známkou značné aktivity choroby a nepříznivým prognostickým znamením. Uzly je nutno odlišit od tzv. tofů, což jsou usazeniny solí kyseliny močové. Nejsnáze je odhalíme na ušním boltci. Ve fossa poplitea pod kolenem se poměrně často setkáváme s tzv. Bakerovou cystou. Je to pružné zduření podmíněné zmnožením tekutiny v podkolenní burze. Tato burza někdy souvisí s dutinou kolenního kloubu, někdy může prasknout a její obsah se pak vylije do lýtka a může imitovat zánět žil. Při vyšetřování kloubů pozorujeme také okolní struktury kloubu, které s ním nebo s jeho funkcí souvisejí. Hledáme svalové atrofie, vyskytující se po dlouhé imobilizaci končetiny či po obrně. Typické jsou např. atrofie interoseálních svalů na dorzu rukou u revmatoidní artritidy. Vždy prohlédneme kůži nad postiženým kloubem, jednak co se týče barvy (červená a červenofialová barva kůže nad kloubem signalizuje, že v něm probíhá dnavý záchvat nebo akutní artritida), jednak kožní teploty, kterou srovnáváme se symetrickým kloubem nepostiženým nebo jiným klidným kloubem. U nemocných kloubů zjišťujeme rozsah pohybu, a to jak pohybu aktivního, tak pasivního. Omezení pohybu v kloubu bývá podmíněno svalovým spazmem, kloubním výpotkem, fibrózou kloubního pouzdra nebo kostěným srůstem kostí kloubu (tzv. ankylóza). Často je pohyblivost kloubu taky omezena po úrazech. K omezení pohyblivosti vedou i postižení šlach a nervů. Nejčastější příčinou omezené hybnosti je bolest. Při pohybech kloubů také posloucháme, ale někdy spíše (lépe) hmatáme drásoty nebo vrzoty, praskoty či lupání. Praskot je poměrně nevýrazný fenomén, který vzniká skoro v každém kloubu při náhlém pohybu s jeho prudkým dotažením. Lupání je podmíněno pohybem šlach v oblasti kloubu. Drásoty pak ale jsou již příznakem chorobným. Vyšetřování končetinových kloubů nebývá problémem, protože klouby jsou většinou dobře přístupné jak pohledu, tak palpaci a umožňují poměrně lehce vyšetření pohyblivosti. Výjimkou je jen kloub kyčelní, kde změny kloubu nelze ani vidět, ani palpovat. I zde ale speciálními hmaty zkoušíme flexi, extenzi, abdukci, addukci a pohyby rotační. Bolestivost při rotačních pohybech bývá často první známkou počínající artrózy.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181490
Vyšetření pohybového systému
99
12.2 Vyšetření páteře Vyšetření páteře je součástí vyšetření pohybového systému. Páteř vyšetřujeme vždy u úplně svlečeného nemocného, protože některé změny na páteři (např. vybočení, abnormální prohnutí v některém úseku aj.) mívají často kompenzační charakter a vznikají druhotně při poruchách dolních končetin, pánve, ale i hrudníku apod., takže při vyšetření oblečeného nemocného mohou uniknout pozornosti. Páteř vyšetřujeme vždy jak v klidu při spatném postoji nemocného, tak při pohybu. Pozorujeme změny páteře při předklonu a záklonu a při úklonech do stran. K objektivizaci některých poruch hybnosti páteře používáme ustálených manévrů a měření, která poměrně přesně vyjadřují stupeň a druh postižení. Při vyšetřování páteře používáme pohledu, pohmatu a poklepu. Při pohledu na páteř stojí nemocný ve stoji spatném a my vyšetřujeme odchylky v rovině frontální, sagitální, rotaci páteře, deformity hrudníku, postavení pánve a event. i změny měkkých částí, tedy hlavně paravertebrálního svalstva. Pohledem zezadu si všímáme, zda je páteř ve střední rovině či zda se od ní odchyluje do stran a v kterém úseku. Úchylku do stran označujeme jako skoliózu (dextro-, případně sinistro-konvexní podle strany, ke které směřuje její konvexita). Většinou je vybočení na jednu stranu v sousedních úsecích kompenzováno vybočením na stranu opačnou. Mluvíme o kompenzační skolióze. Nejlépe si vybočení páteře od střední čáry znázorníme tím, že jedeme tlakem prstu po trnových výběžcích obratlů. Tak vzniklý dermografický pruh zpravidla stačí k dobrému znázornění průběhu páteře. Skolióza bývá často idiopatická, ale někdy je podmíněna také úrazem či bývá následkem různých patologických procesů postihujících obratle. Skolióza může vzniknout také jako následek některých nitrohrudních procesů. Při pohledu ze strany za normálního stavu pozorujeme, že páteř je vlnovitě prohnuta: má krční lordózu, hrudní kyfózu a bederní lordózu. Zvýšená zakřivení v tomto bočním pohledu označujeme jako hyperlordózy nebo hyperkyfózy, jejichž zvláštním případem je velmi prudké ohnutí, nazývané hrb (gibbus). Naopak snížené zakřivení nazýváme vyhlazením. Nejčastější bývá hyperkyfóza hrudní páteře, podmíněná např. chorobou Scheuermannovou nebo chorobou Bechtěrevovou. Velmi často také hyperkyfózy vznikají následkem jednotvárných pracovních poloh – např. u písařek na stroji nebo u pracovníků na počítačích. Časté jsou i senilní hrudní kyfózy, podmíněné osteoporózou a hypotonií paravertebrálního svalstva. Po klidovém vyšetření vyšetříme páteř při pohybu. Nemocného vyzveme, aby se předklonil, a pozorujeme tzv. „rozvíjení“ páteře. Pozorujeme, jestli se páteř plynule rozvine do oblouku, nebo zda rozvíjení někde vázne, nebo je někde úplně nemožné. Při předklonu se za normálních okolností lordóza krční a bederní páteře přemění v kyfózu a hrudní kyfóza se zvýrazní. Páteř tak vytvoří plynulý oblouk s jedním vrcholem. Orientačně se o rozvinutí páteře informujeme tzv. Thomayerovou distancí. Nemocný se předkloní, aniž by pokrčil kolena, a spustí ruce, jako by se chtěl špičkami prstů dotknout země. Měříme vzdálenost mezi zemí a špičkami prstů. Pokud tato vzdálenost není větší než 10 cm, je Thomayerova distance negativní. Zkouška závisí i na hybnosti kyčlí a je ovlivněna též přítomností nervových natahovacích manévrů,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181490
100
Vnitřní lékařství pro stomatology
a proto je dosti nepřesná. Je rovněž pozitivní u artróz kyčelních kloubů a u ischiadického syndromu. Při předklonu se za normálních okolností nejvíce rozvíjí bederní páteř. Za stavů patologických rozvinování vázne. Rozsah rozvinutí bederního úseku páteře měříme pomocí tzv. Schoberovy distan ce. Dermografickou tužkou si označíme střed tzv. Michaelisovy routy, což je průsečík střední čáry a spojnice obou spinae iliacae dorsales craniales, a od tohoto bodu nahoru si odměříme 10 cm. Nemocného vyzveme k předklonu a pak změříme, o kolik centimetrů se obě značky od sebe vzdálily. Za normálních okolností je toto prodloužení nejméně o 4 cm, je-li menší než 3,5 cm, jde o zhoršené rozvíjení bederní páteře. Rozsah rozvinutí bederního a hrudního úseku páteře současně vyšetřujeme měřením tzv. Stiborovy distance. Opět si označíme střed Michaelisovy routy a dále místo trnového výběžku obratle C7. Nemocného opět vyzveme k předklonu. Původní vzdálenost těchto dvou bodů se má prodloužit nejméně o 6 cm. Nejpohyblivější částí celé páteře je úsek krční páteře. Ventrální flexi tohoto úseku zjišťujeme pomocí zkoušky „brada – sternum“. Nemocného vyzveme, aby se bradou snažil dotknout sterna, což je za normálního stavu možné. Pokud se to nepodaří, odměřujeme vzdálenost mezi bradou a sternem v centimetrech. Jde o důležitou zkoušku, a to nejen ke zjištění omezení hybnosti krční páteře. Může být totiž symptomem mnohem závažnějších stavů, např. meningitidy nebo tetanu, kde je stav podmíněn ne anatomickými změnami páteře, ale zvýšením svalového tonu. Dorzální flexi v krčním a částečně i hrudním úseku páteře měříme podle Forestiera. Nemocný je opřen o zeď tak, aby se jí dotýkal patami a zády. Pak jej vyzveme, aby hlavu zaklonil tak, aby se dotkl zdi. Při omezené dorzální flexi krční páteře a neschopnosti vyrovnat hrudní kyfózu to nedokáže. Chybějící vzdálenost mezi zdí a temenem hlavy udáváme v centimetrech. Rotační pohyby v krční páteři, tj. otočení hlavou do stran, jsou možné prakticky až do 90°. Většinou je jenom odhadujeme. Orientačně nás na postižení krční páteře a při degenerativních změnách krční páteře na dráždění nervových kořenů upozorní zkouška tlakem v nadklíčkové krajině. Obvykle zepředu, a to současně na obou stranách, tlačíme bříšky prstů na supraklavikulární jamku tak, abychom komprimovali cervikobrachiální nervovou pleteň. Při postižení nervových kořenů útlakem, nejčastěji při postižení plotének, nemocný bolestivě zareaguje. Navíc často spontánně udává parestezie paže předloktí či prstů rukou. Chceme-li vyjádřit pohyblivost páteře do stran, provádíme tzv. lateroflexi. Nemocný se ze stoje spatného naklání ke straně tak, aby ohnutí celé páteře probíhalo přesně ve frontální rovině, aby tedy nebylo spojeno se záklonem či předklonem. Nataženými prsty rukou „sjíždí“ po stehnu na každé straně. Nejmenší vzdálenost má být 20 cm. Při vyšetřování páteře si vždy všímáme i napětí paravertebrálního svalstva. Svalstvo může být nápadně hypotonické (např. u asteniků) a přispívat k deformaci páteře. Jindy je naopak hypertonické (např. v bederním úseku při Bechtěrevově chorobě). V krčním úseku bývá často svalová hypertonie podmíněna reflexně, např. při spondylartróze (degenerativním onemocnění intervertebrálních kloubů) a osteochondró-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181490