86
Speciální vyšetřovací metody u VPMD
Dalším příkladem je mimocévní hyperfluorescence, kdy diagnostikujeme průsak barviva do vymezeného mimocévního prostoru, např. naplnění oblasti serózní ablace RPE (obr. 11.4). Novotvořené cévy nemají pevné vazby mezi endotelovými buňkami jako klasické retinální cévy, a proto se projevují hyperfluorescencí z průsaku abnormálních cév. Tato vlastnost je typická pro spleť cév tvořících CNV a intraretinální neovaskularizaci (IRN) (obr. 11.5).
11.1.6 Kdy indikovat FA? Základním indikačním kritériem je podezření na vznik vlhké formy VPMD. Fluorescenční angiografie nemůže sama o sobě kompletně nahradit anamnézu a biomikroskopické vyšetření. Tvoří jakýsi kámen, který zapadá do celé diagnostické mozaiky (anamnéza, biomikroskopické vyšetření, FA, OCT). Dále je indikována, pokud dochází k poklesu zrakové ostrosti, zhoršení metamorfopsií nebo změně velikosti skotomu. Biomikroskopické vyšetření dovede většinou detekovat přítomnost CNV. Fluorescenční angiografie ale slouží ke zjištění typu, polohy, aktivity a velikosti CNV (Wilkinson, 1986). Za určitých okolností, jako je přítomnost katarakty nebo keratopatie, může být FA při stanovení diagnózy vlhké formy VPMD zásadní. Role FA je velmi důležitá i v průběhu sledování efektivity terapie vlhké formy VPMD. Její význam v tomto smyslu vzrostl se zavedením klasického termálního laseru, PDT s verteporfinem a anti-VEGF látek. Fluorescenční angiografie společně s OCT dove-
Obr. 11.6 Suchá forma VPMD – centrálně uložený konvolut měkkých drúz, juxtafoveolárně lokalizované tvrdé drúzy
de kvantifikovat úspěšnost léčby vlhké formy VPMD a slouží k modifikaci léčebného schématu (vynechání plánované léčby, nebo naopak její dřívější indikace). Po okluzi CNV klasickým termálním laserem je FA indikována za 2–4 týdny k ověření efektivity zákroku. Po PDT s verteporfinem je FA indikována každé 3 měsíce k průkazu eventuální reperfuze CNV. Při aplikaci anti-VEGF preparátů je FA obvykle indikována v intervalu půl roku. Provádění FA před každou aplikací anti-VEGF medikace by pacienta zatížilo neúměrným zvýšením rizika nežádoucích účinků. Před každou aplikací anti-VEGF je indikováno OCT vyšetření, které dovede na základě kvantifikace množství intra- a subretinální tekutiny určit úspěšnost léčby.
11.1.7 Interpretace angiografických nálezů u VPMD Přestože diagnóza VPMD může být stanovena již na základě anamnézy a biomikroskopického vyšetření fundu, vyšetření pomocí FA je velmi důležité z hlediska monitorování vývoje onemocnění a odpovědi na léčbu.
Suchá forma VPMD Základní klinickou jednotkou suché formy VPMD je přítomnost drúz a abnormalit ve vrstvě RPE. Malé tvrdé drúzy se typicky projevují jako drobný window defekt oblasti RPE, který vzniká na podkladě ztenčení této vrstvy sítnice (obr. 11.6). Měkké a splývající drúzy se projevují progresivní hyperfluorescencí na základě hromadění fluoresceinu (obr. 11.6). Na rozdíl od novotvořených cév ale barvivo neprosakuje mimo hranice drúz. Pokud se průsak šíří mimo hranici drúz, jde s velkou pravděpodobností o zvrat rizikové suché formy VPMD ve vlhkou. Abnormality ve vrstvě RPE zahrnují hyperpigmentaci, depigmentaci a geografickou atrofii (GA) RPE. Hyperpigmentace se projevuje obvykle blokádou fluorescence. Jejím patofyziologickým podkladem je proliferace a migrace buněk RPE do subretinálního nebo intraretinálního prostoru (Green, 1977). Fokální hyperpigmentace bývá obvykle spojena s přítomností drúz a počínající geografickou atrofií RPE. Atrofie RPE je obvyklým projevem VPMD. Vzniká jako následek chronické hypoxie a nedostatečné produkce VEGF. Jejímu vzniku předchází vymizení drúz nebo kolaps serózní ablace RPE (Meredith, 1979). Počínající atrofie RPE se proje-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181474
Speciální vyšetřovací metody u VPMD
vuje jako window defekt, tj. hyperfluorescencí bez průsaku. Rozvinutá geografická atrofie se projevuje v časné fázi spíše hypofluorescencí na podkladě chybějících cév choriokapilaris, v pozdní fázi poté fluorescencí pouze velkých chorioideálních kmenů, které zůstávají zachovány (obr. 11.3).
87
Podle lokalizace neovaskulárního komplexu vůči RPE můžeme vlhkou formu VPMD podle FA rozdělit na 3 typy. 1. Převážně klasická CNV charakterizovaná přítomností klasické složky, která tvoří více než 50 % celé plochy léze postihující makulu. Zbylá část léze může obsahovat jak okultní složku, tak subretinální krvácení, nebo subretinální fibrotizaci. Klasická část CNV je charakterizována dobře ohraničenou oblastí hyperfluorescence v časné arteriální fázi. Významné je prosakování v pozdní fázi, kdy kontrastní látka pro-
nikne do subretinálních prostorů a překrývá hranice původní fluorescence (obr. 11.7). 2. Čistě okultní CNV, která je charakteristická převahou čistě okultní složky v celé lézi bez přítomnosti známek klasické CNV. Část léze může být opět překryta subretinální hemoragií, nebo ji může tvořit subretinální fibrotizace. Obraz na FA je značně variabilnější než u klasické CNV. Existují dva základní typy. První typ je tzv. membránový, typický nepravidelnou elevací RPE a skvrnitou hyperfluorescencí, která se stává intenzivnější v pozdní fázi. Druhý typ je tzv. serózní, spojený se serózním odchlípením (ablací) RPE. Je charakterizován prosakováním tekutiny z neurčeného zdroje. Charakteristickým obrazem je průsak kontrastní látky v pozdní venózní fázi, kdy přitom není jasně vyjádřená CNV. Fluorescenční angiografie v tomto případě zobrazuje pouze vrchní část CNV. Možnost detailního zobrazení končí u FA blokádou fluorescence RPE (obr. 11.8). 3. Minimálně klasická CNV, která je charakterizována přítomností klasické složky v méně než 50 %.
Obr. 11.7 Vlhká forma VPMD – klasická CNV
Obr. 11.8 Vlhká forma VPMD – okultní CNV
Vlhká forma
11
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181474
88
Speciální vyšetřovací metody u VPMD
fotografický film, který ale neposkytoval dostatečnou citlivost, zejména k zaznamenání pozdních fází angiografie. Zlepšení metodiky přineslo zavedení videoangiografie s použitím senzitivní infračervené videokamery a záznamem na videokazetu (Hayashi, 1985). Dalším zdokonalením bylo zavedení digitálních zobrazovacích systémů, které umožnily zobrazení s vysokým rozlišením (Guyer, 1992).
11.2.2 Indocyaninová zeleň
Obr. 11.9 Vlhká forma – minimálně klasická CNV (klasický podíl je menší než 50 %) Zbylá část makulární léze je opět doplněna tak jako u předchozích dvou typů buď okultní CNV, nebo subretinální hemoragií či fibrotizací (obr. 11.9).
11.2 Indocyaninová angiografie Zora Dubská
11.2.1 Úvod Indocyaninová angiografie je diagnostický postup, který dovede zobrazit chorioideální cirkulaci. Poprvé byla použita v medicíně v roce 1957 (Foxx, 1957). Indocyaninová zeleň byla tehdy poprvé použita v kardiologii k zobrazení cévního systému. První popis použití v oftalmologii se datuje do roku 1972, kdy Flower popsal postup provedení infračervené chorioideální angiografie s indocyaninovou zelení (Flower, 1972). K záznamu byl použit
Indocyaninová zeleň je ve vodě rozpustná krystalická látka, která patří do skupiny trikarbocyaninových barviv. Jedná se tedy o organickou látku, jejíž vzorec je C43H47NaO6S2, molekulární hmotnost 775 daltonů (Patz, 1976). Látka je dodávána v lyofilizované krystalické podobě, která umožňuje její skladování. Roztok se připraví ředěním se sterilní vodou o pH mezi 5,5–6,5. Pokud by byl k ředění použit fyziologický roztok, došlo by ke srážení. Po rozpuštění je roztok nestabilní a indocyaninová zeleň se rozkládá, proto musí být naředěna těsně před aplikací a spotřebována nejpozději do 10 hodin. Absorpční spektrum indocyaninové zeleně, která je rozptýlena v plné krvi, leží mezi 650–850 nm s píkem absorpce u 805 nm. Emisní spektrum leží mezi 770–880 nm s píkem u 835 nm. Pokud hodnotíme absorpční a emisní spektrum pouze vodného roztoku, leží v nižších vlnových délkách. Infračervené světlo proniká očními pigmenty, jako je melanin a xantofyly. Zde je nesporná výhoda indocyaninové zeleně oproti fluoreceinu, jehož emisní spektrum leží v oblasti viditelného zeleného světla, které je z valné části očními pigmenty absorbováno. Při indocyaninové angiografii je možné zobrazit chorioideální cirkulaci i přes hemoragie a serózní tekutinu, depozita lipidů a nahromadění pigmentu (Yannuzzi, 1992). Molekula indocyaninové zeleně je hydrofilní a zároveň lipofilní. Tato vlastnost jí umožňuje intenzivní vazbu na proteiny krevní plazmy. Udává se, že je navázáno 98 % molekul ICG. V krevní plazmě kolují pouze 2 % molekul (Cherrick, 1960). Intenzivní vazba na molekuly bílkovin krevní plazmy způsobuje, že fenestracemi chorioideálních kapilár proniká pouze velmi malé množství barviva a průběh cévního systému lze velmi dobře zobrazit (Baker, 1966). Indocyaninová zeleň je v nezměněné podobě kompletně vylučována játry. Její biologický poločas je 2–4 minuty (Cesar, 1961). Indocyaninová zeleň
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181474