98
2
Uveitidy
• Roztroušená skleróza mozkomíšní Retinální vaskulitida může být prvním projevem celkové choroby. Mírná periferní periflebitida bez výrazných subjektivních potíží je častějším projevem RS než okluzivní forma vaskulitidy s ischemií a neovaskularizacemi. Místa kyprých exsudací při cévách jsou znakem aktivity, doprovodné proužky kolem cév bez známek prosakování fluoresceinu jsou známkou chronicity onemocnění (Ruckerovy proužky). • Behçetova nemoc Okluzivní vaskulitida retinálních cév je typickým projevem Behçetovy nemoci. Uzávěr cév vede k edému makuly, papily zrakového nervu a následně k tvorbě neovaskularizací. • Crohnova nemoc Retinální vaskulitida je velmi vzácným projevem této nemoci. • Nemoci pojiva Jedná se o soubor systémových chorob, u kterých může imunokomplexová vaskulitida postihnout i oko. Známky retinální vaskulitidy mírné intenzity na očním pozadí jsou poměrně vzácné. Častějším nálezem je vaskulopatie s vatovitými ložisky a intraretinálním krvácením. U revmatoidní artritidy (RA) se retinální vaskulitida vyskytuje vzácně. U systémového lupus erythematodes (SLE) je vaskulopatie s vatovitými ložisky a intraretinálními krváceními velmi častým nálezem na očním pozadí, na rozdíl od jiných retinopatií jsou zde arterioly většinou dilatované. Vazookluzivní projevy, častěji arterií, jsou příčinou retinální ischemie a retinopatie. Wegenerova granulomatóza je řazena mezi primární progredující imunokomplexové vaskulitidy, ale postižení retinálních cév je velmi vzácné. Vaskulopatie na očním pozadí je častějším projevem WG než vaskulitida. U relabující polychondritidy je očním projevem častěji episkleritida a skleritida než retinální vaskulitida. Manifestace polyarteritis nodosa závisí na orgánovém postižení. Malé a střední arterie choroidey i sítnice jsou postiženy zánětem asi v 10 %. Postižení zadních ciliárních arterií a choroidálních cév vyvolá infarkty choroidey a exsudativní odchlípení sítnice. Okluze převážně retinálních arterií jsou častým projevem
choroby. Retinopatie může být sekundárním projevem postižení ledvin a následné hypertenze. U sklerodermie se retinální vaskulitidy vyskytují vzácně, častěji je popisována vaskulopatie – krvácení a vatovitá ložiska, četné zóny nonperfuze choroidey. U dermatomyozitidy můžeme zastihnout retinální vaskulitidu, neuropatii optiku nebo retinopatii při hypertenzi. • Vaskulitida infekční etiologie Výskyt a závažnost projevů retinální vaskulitidy spojené s infekční etiologií je závislá na jednotlivých typech patogenů. U herpetické retinitidy je těžká forma retinální vaskulitidy součástí projevů zánětu zadního pólu oka. Vaskulitida u toxoplazmové retinitidy naopak nepatří mezi časté projevy nitroočního zánětu, může se objevit v okolí aktivního ložiska. U syfilis je retinální vaskulitida vzácná a projevuje se častěji arteritidou. U tuberkulózy se periflebitida může projevit centrálními i větvovými okluzemi. Kandidóza a Whippleova nemoc se mohou velmi vzácně projevit retinální vaskulitidou s retinálními krváceními a zónami kapilární nonperfuze. Retinální vaskulitida s periferními arteriálními okluzemi je popisována u Lymeské nemoci. Obraz vaskulitidy i vaskulopatie je projevem maligních maskujících syndromů. Tab. 2.2 Choroby s projevy retinální vaskulitidy nemoci systémové
klinické jednotky sarkoidóza roztroušená skleróza mozkomíšní Behçetova nemoc Wegenerova granulomatóza nemoci pojiva
infekční
Crohnova nemoc herpetické retinitidy toxoplazmóza syfilis tuberkulóza kandidóza Whippleova nemoc
oční
Lymeská nemoc pars planitis idiopatické retinální vaskulitidy
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181464
Uveitidy – speciální část
99
2.2.3 Idiopatické uveitidy Pokud je příčina nitroočního zánětu neznámá, tj. vyloučili jsme infekční příčinu nebo spojení s některou z celkových chorob, označujeme uveitidu za idiopatickou. IOIS zařazuje do této skupiny přední uveitidu (obrázek 2.110), vitritidu, intermediální uveitidu, zadní uveitidu a vaskulitidu (obrázky 2.111 a 2.112). Imunitní pochody jsou zde předpokládány, a proto léčbu vedeme dle intenzity zánětu i lokalizace ložisek a ohrožení zrakové ostrosti jako u jiných neinfekčních uveitid. Uveitida může být prvním příznakem celkové choroby, která se zatím neprojevila. Doporučujeme proto 1krát za rok opakovat screeningová vyšetření u pacientů s idiopatickou uveitidou, zvláště pak u mladších jedinců.
Obr. 2.110 Pigmentované precipitáty u idiopatické přední uveitidy
2
Obr. 2.111 Idiopatická vaskulitida
Obr. 2.112 Fluoroangiografie u idiopatické vaskulitidy
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181464
Uveitidy – speciální část
101
3 Maskující syndromy
Do skupiny maskujících syndromů patří benigní i maligní nezánětlivá oční onemocnění manifestující se pod klinickým obrazem nitroočního zánětu. Klinické příznaky se shodují s projevy akutní nebo chronické uveitidy, ale buněčné elementy a opacity přítomné v přední komoře a ve sklivci jsou nezánětlivého původu. Symptomy Jsou variabilní – pokles CZO, bolestivost oka. Klinický obraz • příznaky akutní či chronické uveitidy (precipitáty na endotelu rohovky, buňky v přední komoře, pseudohypopyon, vzácně hyphema, buňky a opacity ve sklivci, parciální hemoftalmus, vaskulopatie, infiltrace choroidey a sítnice aj.), • uveitida probíhá atypicky nebo nedostatečně reaguje na zavedenou léčbu, • může dojít k elevaci nitroočního tlaku. Specializovaná vyšetření • výběr vyšetřovacích postupů je závislý na očních a celkových projevech, • základem diagnostického úspěchu je vždy pečlivá anamnéza, je nutné vzít v úvahu věk pacienta a jeho celkový zdravotní stav, • u maligní formy je nezbytné cytologické a imunohistopatologické vyšetření vzorků nitroočních tekutin nebo tkání k průkazu maligních buněk v oku, nutné je provést celkové interně-hematologické a neurologické vyšetření, doplněné
3
o speciální postupy (biopsie kostní dřeně a/nebo tkáně postiženého orgánu, lumbální punkce, CT a MRI). Léčba • léčba maskujících syndromů je velmi variabilní. • lokálně, periokulárně i celkově podané kortikosteroidy nepřinášejí zklidnění projevů „nitroočního zánětu“, naopak mohou zastřít základní diagnózu nebo zhoršit některé oční projevy (například sekundární glaukom nebo kataraktu), rovněž negativně ovlivní výsledky vyšetření nitroočních tekutin, • lze aplikovat lokálně nesteroidní antiflogistika, • v indikovaných případech pars plana vitrektomie s vyšetřením vzorků sklivce, • u maligních maskujících syndromů (NHL) aplikace methotrexátu 0,4 mg/0,1 ml do sklivcového prostoru, systémovou léčbu vede specialista daného oboru, • u cévních anomálií lze terapeuticky (medikamentózně nebo chirurgicky) ovlivnit komplikace, jako jsou sekundární glaukom, amoce či katarakta, • u Schwartzova syndromu a cizího nitroočního tělesa je metodou volby operační zákrok, který odstraní vyvolávající příčinu maskujícího syndromu, • syndrom pigmentové disperze léčit nelze, důležité je monitorování nitroočního tlaku s event. včasným nasazením antiglaukomové terapie při stanovení diagnózy glaukomu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181464