98
Srdeční arytmie v kazuistikách
Případ č. 2 Nemocná K. A., 78 let, s hypertenzí a s diabetem léčeným perorálními antidiabetiky, pocítila před 14 dny palpitace, které byly nepravidelné, trvaly asi 30 min. Při druhém záchvatu, který trval déle, byla na EKG zjištěna fibrilace síní o frekvenci 160/min. U nemocné byla provedena elektrická kardioverze a doporučena léčba propafenonem 3× 150 mg denně s diltiazemem 120 mg denně. Nemocná se od druhého dne cítila slabá, malátná a nevýkonná, na kontrolním EKG byla dokumentována sinusová bradykardie 30/min (obr. 17). Intermitentně se frekvence sinusového uzlu zvyšuje na 60/min. Odeslána k implantaci kardiostimulátoru. Echokardiografie: mírná hypertrofie levé komory, hraniční velikost levé síně, známky diastolické dysfunkce levé komory. Ejekční frakce v normě. Provedena implantace kardiostimulátoru typu AAIR, v dalším sledování nemocná při léčbě propafenonem a diltiazemem již bez potíží, po dobu 1 roku bez recidiv fibrilace síní.
Komentář Případ této nemocné demonstruje latentní tachy-brady syndrom, kdy krátce po zahájení léčby paroxysmální fibrilace síní dochází k manifestaci sinusové bradykardie na podkladě SA blokády 2 : 1. Případ je řešen implantací kardiostimulátoru a pokračováním v antiarytmické léčbě, což vede k eliminaci jak tachykardických symptomů (palpitace), tak bradykardických symptomů (slabost, malátnost, nevýkonnost).
II
Obr. 17 Sinusová bradykardie s frekvencí 30/min
Srdeèní arytmie.indd 98
10.1.2006 10:06:44 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181399
Tachy-brady syndrom
99
Případ č. 3 Nemocná J. S., 80 let, před 3 měsíci hospitalizována pro paroxysmus fibrilace síní při blokádě levého raménka, provedena farmakologická verze propafenonem i.v. do sinusového rytmu s AV blokádou 1. stupně (PQ 0,24 s) s LBBB, pokračováno v léčbě propafenonem 3× 150 mg denně. Následně bez potíží až do současného vzniku náhlých synkop s pádem, při poslední synkopě vznik fraktury žeber. Přijata znovu k hospitalizaci, na telemetrii až 10sekundové komorové asystolie s přítomnými P-vlnami (paroxysmální AV blokáda vyššího stupně). Echokardiografie: EF 0,50, mírné zvětšení levé síně. Implantován kardiostimulátor typu DDDR, ponechána léčba propafenonem, nemocná dále bez potíží.
Komentář Jde o příklad latentního tachy-brady syndromu manifestujícího se nejprve fibrilací síní a po aplikaci antiarytmik teprve s odstupem měsíců dochází k manifestaci bradykardické složky (AV blokáda) synkopami, dokonce s úrazem. Jde o poněkud vzácnější formu tachy-brady syndromu, kdy aplikovaný propafenon zhoršil již poškozené vedení v Hisově-Purkyňově systému a vede k progresi z AV blokády I. stupně s LBBB do kompletní AV blokády. Opět situaci vyřešila kombinovaná léčba tachykardické složky antiarytmiky a bradykardické složky trvalou kardiostimulací. Synkopy vzniklé po aplikaci antiarytmik na paroxysmální fibrilaci síní často provázají vznik bradykardie.
Srdeèní arytmie.indd 99
10.1.2006 10:06:44 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181399
100
Srdeční arytmie v kazuistikách
Případ č. 4 Nemocný R. K., 69 let, v posledních dvou měsících trpí záchvaty nepravidelného rychlého bušení srdce, které vždy skončí pocitem na omdlení, malátností. Stav se po několika minutách po ukončení palpitací zlepší a pak se nějakou dobu cítí dobře. Tyto stavy v posledním týdnu pociťuje i několikrát denně. Dosud se na srdce neléčil ani nebral žádné léky. Na klidovém EKG sinusový rytmus, prodloužená P-vlna 0,14 s, jinak normální převodní doby a intervaly, křivka bez pozoruhodností. Holterovo vyšetření EKG: zachycen jeden paroxysmus krátce trvající fibrilace síní o frekvenci 140/min, na konci kterého je krátká asystolie 6 s, po které následuje sinusový rytmus. Z indikace tachy-brady syndromu (fibrilace síní s SA blokádou) implantován kardiostimulátor typu DDD. Ponechán bez antiarytmické léčby. Po dobu 2 měsíců bez potíží, potom se znovu objevují palpitace. Zahájena léčba propafenonem 2× 300 mg denně a nemocný dále bez potíží.
Komentář Případ ukazuje nejčastější formu tachy-brady syndromu s kombinací paroxysmální fibrilace síní, jejíž záchvat je bezprostředně po skončení fibrilace síní následován asystolií, způsobenou tzv. „overdrive suppresion“ fenoménem, kdy je aktivita sinusového uzlu utlumena předchozí tachykardií. Terapeutické řešení opět spočívá v kombinované léčbě zahájené trvalou kardiostimulací s následnou antiarytmickou terapií. Prodloužená délka vlny P se často vyskytuje u nemocných s paroxysmální fibrilací síní. Znamená zhoršené interatriální vedení s heterogenitou a disperzí elektrické aktivity síní, které jsou predisponujícím faktorem fibrilace síní [31].
Srdeèní arytmie.indd 100
10.1.2006 10:06:44 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181399