98
Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi
nivì ovlivòují anxiolytika, antidepresiva a nepøíznivì dysforika a my lení pozitivnì antipsychotika a negativnì halucinogeny. Ve skupinì antipsychotik, která dobøe ovlivòují pozitivní psychotické pøíznaky (halucinace, bludy, dezintegraci my lení) jsou to pøedev ím fenothiaziny (Plegomazin, Tisercin, Thioridazin, Neuleptil, Perphenazin, Prochlorperazin, Moditen, Stelazin). Ji v malých dávkách pùsobí hluboké uklidnìní, apatii a spánek. Toxické a smrtící dávky jsou v irokém rozmezí a mnohagramových dávek. Akutní otrava po po ití toxických dávek se projevuje extrapyramidovými pøíznaky, suchostí v ústech, závratìmi, dezorientovaností, poruchami vidìní, nevolností, tachykardií, arytmiemi. Tì ké otravy se projevují komatem, hypotenzí, hypertermií, nìkdy i køeèemi, selháním ledvin. Smrt nastává obìhovým a srdeèním selháním. Antipsychotika potencují úèinek v ech látek pùsobících tlumivì na CNS vèetnì alkoholu, antihistaminik, hypnotik, anestetik, analgetik, opiátù aj. Èasté jsou sebevra dy a náhodné otravy u dìtí. Do skupiny anxiolytik, která potlaèují anxiozitu, patøí nebenzodiazepinová anxiolytika, benzodiazepinová anxiolytika a anxiolyticky pùsobící psychofarmaka s jiným hlavním terapeutickým úèinkem (antidepresiva, antipsychotika, betablokátory). Mezi nebenzodiazepinová anxiolytika patøí propandiolová anxiolytika guaifenezin (Guajacuran), Meprobamat, hydroxyzin (Atarax) a buspiron (BuSpar). Úèinek Meprobamatu v kombinaci s inhibitory MAO, tricyklickými antidepresivy a v emi psychofarmaky pùsobícími tlumivì na CNS se potencuje a prohlubuje; zvlá tì nebezpeèná je kombinace s barbituráty, alkoholem. Intoxikace Meprobamatem je v dy záva ná a nebezpeèná a èasto smrtící. Benzodiazepinová anxiolytika (Neurol, Lexaurin, Rivotril, Frisium, Tranxene, Diazepam, Valium, Radepur, Librium, Tavor, Rudotel, Oxazepam, Demetrin, Remestan, Grandaxin aj.) jsou nejvíce pou ívaná a zvlá tì u star ích osob jsou zneu ívána a nadu ívána. Pøi jejich po ívání hrozí nebezpeèí návyku a závislosti. Abstinenèní syndrom po náhlém odejmutí se vyskytuje a u 50 % nemocných u ívajících benzodiazepiny déle ne 1 rok a dostaví se a za 7 10 dní po vysazení dlouhodobì úèinkujících preparátù. Velké abstinenèní pøíznaky zahrnují i epileptické záchvaty, delirium, paranoidnì-halucinatorní psychózu a riziko fatálního zakonèení. Proto se mají po déletrvajícím podávání vysazovat jen pozvolna. Pro èlovìka se letální dávky pohybují mezi 10 20 g. Prùbìh akutní otravy se podobá otravì fenothiaziny. Zvlá tì ce probíhají otravy kombinované s po itím v ech látek pùsobících útlum CNS nebo alkoholu. Ve skupinì antidepresiv, kterou tvoøí rozsáhlá skupina lékù, a jejich hlavní indikací je patologicky pokleslá depresivní nálada, jsou to pøedev ím tricyklika a tetracyklika (Amitriptylin, Nortrilen, Melipramin, Petylyl, Anafrenil, Prothiaden, Noveril, Tymelyt, Ludiomil, Maprotibene). Vyznaèují se èetnými interakcemi, potencují úèinek antihistaminik a anticholinergik, v ech lékù pùsobících tlumivì na CNS vèetnì alkoholu. Pøi kombinaci s klonidinem, guanfacinem a guanadrelem stejnì jako s inhibitory MAO (monoaminooxidázy) mohou vyvolat hypertenzní krizi. Pøedávkování je v mnoha pøípadech letální. Pøi akutní otravì nastává ospalost, stavy podrá dìní,
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181384
Soudnì lékaøská thanatologie a traumatologie
99
zmatenosti a nìkdy náhlá ztráta vìdomí a køeèe. Anticholinergní pùsobení se projevuje mydriázou, poruchami vidìní, vazodilatací, retencí moèi, sní enou bronchiální sekrecí, suchostí kù e a sliznic. Kardiotoxické pùsobení tachykardií, arytmií, hypotenzí, kolapsem. Smrt nastává zástavou srdeèní èinnosti. Prùbìh otravy mù e být rychlý, v prùbìhu hodin. Smrtící dávky jsou uvádìny v rozmezí 10 210 mg/kg. U dìtí jsou ni í. Rovnì antidepresiva II. IV. generace (napø. pøi interakci s inhibitory MAO) mohou vyvolat serotoninový syndrom. Dal í skupinu antidepresiv tvoøí inhibitory monoaminooxydázy jako Nialamid, Izokarboxazid, Fenelzin, Parnate aj. Pøi pøedávkování dochází k bolestem hlavy, spavosti, nezøetelné øeèi, pocení, hyperventilaci, hypertonii, hypertermii, desorientovanosti, delirantním stavùm a po hydrazinových derivátech k tì ké loutence. Nebezpeèné je souèasné podávání se stimulancii, sympatikomimetiky, anorektiky, tricyklickými a tetracyklickými antidepresivami, opiáty, jinými inhibitory MAO vèetnì seleginu (nebezpeèí hypertenzní krize). Pøíèinou hypertenzní krize mù e být i po ití potravin bohatých na tyramin, který je prekurzorem katecholaminù. Byly popsány fatální pøípady po po ití aromatických sýrù (camembert, rocquefort, na e Niva). Nebezpeèná mohou být i kuøecí játra, vìt í mno ství smetany, zvìøiny, uherského a loveckého salámu, banánù, fíkù, kofeinu, èervených vín (zvlá tì Chianti) a piva. Inhibitory MAO potencují pùsobení hypotenziv, antidiabetik, prokainu a jeho derivátù, myorelaxancií a v ech látek tlumících CNS vèetnì alkoholu. Pitevní nález pøi otravì psychofarmaky je necharakteristický, zpravidla se zji ují jen známky du ení. Do lo-li ke smrti po dlouhotrvajícím bezvìdomí za více hodin, bývá pøítomen edém plic pøípadnì s poèínajícím zánìtem plic a naplnìný roz íøený moèový mìchýø. Otravy psychofarmaky jsou pøevá nì sebevra edné a nahodilé, zvlá tì nebezpeèné jsou u malých dìtí. Nahodilé otravy èasto vznikají pøi nevhodné kombinaci preparátù.
1.15.3 Hypnotika Hypnotika nejsou ostøe ohranièená skupina lékù. Pøi správné dávce pùsobí hypnoticky, v ni ích dávkách jen sedativnì pøípadnì anxiolyticky a ve vy ích dávkách narkoticky. Ve vysokých dávkách mají toxický nebo smrtící úèinek. Hypnotika se dìlí do tøí generací. Prvou tvoøí barbituráty, nebarbiturátová hypnotika, chloralhydrát, paraldehyd a klomethiazol. Do druhé generace patøí benzodiazepinová hypnotika a do tøetí tzv. Z slouèeniny (zolpiklon, zolpidem, zaleplon). Barbiturátová hypnotika Dùle itou skupinu mezi hypnotiky tvoøily døíve barbituráty, jejich letální dávky se pohybují podle druhu od 1g do 20 g. Nìkteré se vstøebávají a úèinkují velmi rychle (do 1/2 hodiny), jiné se vstøebávají pomalu a vyluèují se mnohem déle. Velmi pomalu se vstøebává a vyluèuje napø. Barbital, Allo- a Phenobarbital. Pøi opakovaném podá-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181384
100
Soudnì lékaøská a medicínsko-právní problematika v praxi
vání mù e dojít ke kumulaci. Dlouhodobé u ívání pomalu transformovaných a vyluèovaných barbiturátù vede k návyku a sní ení jejich úèinku. Dnes ji u nás není ádný tabletový barbiturát jako hypnotikum a zùstávají jen pøípravky obsahující fenobarbital jako sedativum a analgetikum. Mezi ultrakrátkodobé barbituráty patøí Thiopental, který je u íván jako celkové anestetikum. Pøi nitro ilní aplikaci se rychle vytvoøí úèinná koncentrace v mozku a dochází k celkové anestezii. Brzy v ak dojde k jeho redistribuci v organismu, koncentrace v mozku klesá, na periferii stoupá a celková anestezie odeznívá, ani by do lo k jeho vylouèení z organismu. I pøi terapeutických dávkách barbiturátù mù e dojít rovnì k toxickému po kození jaterní funkce, loutence, purpuøe, anurii a alergickým reakcím. V klinickém prùbìhu otravy dominuje hluboký spánek a bezvìdomí. Rychlost nástupu pøíznakù závisí na po itém mno ství. Zpoèátku lze posti eného probudit, odpovídá na otázky, posadí se apod. V dal ím stadiu otravy je v komatu, reaguje na bolest a reflexy jsou zachovány. Pøi smrtící otravì reflexy postupnì mizí, objevuje se cyanóza s poruchami dýchání, obìhový kolaps a sní ení tìlesné teploty. Posti ený umírá obvykle 2. a 3. den po po ití. Dojde-li k po ití velké dávky barbiturátù, smrt mù e nastat ji za nìkolik hodin. Pitevní nález je necharakteristický. Pravidelnì se nachází velký edém plic, edém mozku, velmi èasto bronchopneumonie a nìkdy, zvlá tì u otrav barbituráty, jsou pøítomny charakteristické puchýøe na kotnících, ploskách nohou, patách, rukou, hrudníku a na vnitøních stranách kolen. Moèový mìchýø je silnì roz íøený, vyplnìný velkým mno stvím moèe nebo prázdný, do lo-li pøed smrtí k pomoèení, ale jeho stìna je znaènì rozta itelná. Nahodilé otravy vznikají pøedávkováním pøedev ím u dìtí, obvykle v ak nekonèí smrtí. Pøi náhlém vysazení barbiturátù po jejich del ím podávání mù e dojít k epileptiformním køeèím, které mohou vést ke smrti, a to i u osob, které nikdy epilepsií netrpìli. Z hlediska forenzního má po ití hypnotik význam pøedev ím v dopravì pro nepøíznivý vliv na du evní a fyzickou výkonnost. K otravì mù e dojít i po terapeutických dávkách pøi synergismu s jinými sedativy a zvlá tì s alkoholem. Hypnotika, pøedev ím barbituráty, byly jedním z nejèastìj ích sebevra edných jedù u en. Vra dy pøimísením do jídla nebo nápojù jsou vzácné, u dospìlých osob je potøeba vìt ího mno ství. Dojde-li ke smrti za nìkolik dní, nemusí být rychle se vyluèující barbiturát prokázán. Barbituráty mohou být prokázány v orgánech exhumovaných tìl i po letech. Nebarbiturátová hypnotika (glutethimid, methaqualon aj.) se svým úèinkem velmi podobala barbiturátùm s vysokým rizikem vzniku závislosti a mortalitou pøi intoxikaci a byla nahrazena benzodiazepinovými hypnotiky. Benzodiazepinová hypnotika podle poloèasu vyluèování se dìlí na pùsobící krátkodobì, støednìdobì a dlouhodobì (více ne 24 hodin). Dlouhodobì úèinkující benzodiazepiny mají biologický poloèas del í ne 18 hodin (nitrazepam, flunitrazepam, flurazepam), støednìdobì pùsobící (temazepam, lormetazepam) mají krat í bio-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181384