98
Somatizace a funkèní poruchy
Název Buspirone
Indikace Tam, kde je indikována dlouhodobá anxiolytická léèba.
Denní dávka 5 25 mg
Poznámky Nebenzodiazepinové anxiolytikum pùsobící pravdìpodobnì pøes NA a 5-HT systémy, malý útlum.
ANTIHYPERTENZIVA pùsobící na alfa-2 a alfa-1 receptor Clonidin
Migréna. Operaèní (ranná) bolest zvy uje analgetický úèinek morfinu, cestou uvolòování endogenních opioidù pøi intratekální aplikaci.
Guanethidin
Revmatoidní artritida.
Prazosin
Raynaudùv syndrom.
4,50 µg, a do dávky desetin mg
Pøi dlouhodobìj í aplikaci nesmí být vysazen náhle. Transdermální aplikace zaji uje konstantní koncentraci a vede k lep ím výsledkùm i k lep í spolupráci pacienta.
4 50 mg
Na poèátku podávat pouze na noc pro výrazné ortostatické úèinky.
0,5 mg, øádovì Zpoèátku léèby nebezpeèí miligramy ortostázy.
MYORELAXANCIA Baclofen
Centrální bolesti zvlá tì po 5 mg a øádovì Z vedlej ích úèinkù: únava, posti ení míchy a druhotdesítky mg ospalost pøi vy ích plazných svalových spazmech. matických koncentracích a zmatenost. Nesmí se náhle vysadit.
STEROIDNÍ HORMONY Prednison
Tìlesné a neuropatické bolesti, zánìtlivé bolesti, dystrofie. Protizánìtlivý, antiemetický a analgetický úèinek. Úèinný u nitrolební hypertenze a sympatikem udr ovaných bolestí.
Dexamethason
Stejnì jako u prednisonu.
5 mg a desítky mg
0,5 mg a øádovì miligramy
Podává-li se déle, je nutné pozvolné vysazování. Pozor na interakce. Mù e vyvolávat psychické poruchy.
Stejnì jako u prednisonu.
4.3.2 Neurofyziologické a psychofyziologické prostøedky tlumení bolesti Do této iroce vymezené oblasti mù eme zaøadit v echny nefarmakologické postupy. Neurofyziologické je zásadnì mo né rozdìlit podle zpùsobù aplikace nìkteré ze známých typù energie (tlak, teplo, elektrické proudy atd.) buï pøímo na posti enou
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181382
Bolest, její diagnostika a léèení
99
oblast, nebo na místa, z nich je více èi ménì známými neurofyziologickými mechanismy zaji ován analgetický efekt. Cesty mohou býti rozlièné , praví klasik a vzpomenu-li na obtí nou cestu akupunktury v na ich zemích, kterou jsem mìl mo nost sledovat od prvopoèátku, nepropadám nezøízenému optimismu o brzkém irokém vyu ití cest dal ích. Je nezbytné, aby kliniètí lékaøi zvládli alespoò teoreticky mo nosti, které jim nefarmakologické postupy nabízejí, a dokázali je aplikovat, nebo alespoò správnì indikovat èi dohodnout se s pøíslu nými odborníky (fyziatry, akupunkturisty), co jejich pacienti potøebují. V této souvislosti je tøeba vìdìt, e kromì klasických spou tìcích zón je u ka dého nemocného pravdìpodobnost individuálních mechanismù, které se nejlépe odhalí v intenzivní a dùvìrou naplnìné spolupráci s vnímajícím (a nikoliv rigidním) lékaøem, a e toto hledání zaèíná ji pøi odborném vy etøení, které se tak souèasnì stává první fází léèby. Z psychofyziologických postupù, které by mìly být vlastní v em zdravotníkùm, jsou to pak pøedev ím ty, které modulují vnímání a pro ívání bolesti, zejména tlumení úzkosti, ovlivnìní deprese a základy psychologického pøístupu k nemocným v eobecnì. Relaxaèní postupy vycházejí z pøedstavy mo nosti pøíznivého ovlivnìní stresových mechanismù, které jsou u bolesti nepochybnì pøítomné a které se úèastní ve zpìtnovazebných klièkách jako jeden z èinitelù roztáèejících bludný kruh bolestivé zku enosti. Mezi bì nì známé metody patøí pøedev ím autogenní trénink (AT). Je to léèebná metoda, která po zvládnutí, je je mo né zhruba bìhem 8 týdnù, pøispívá k odstraòování psychosomatických pøíznakù úzkosti, neklidu a stresu. Základními prvky jsou souèasnì relaxace i koncentrace. Koncentrace spoèívá v zamìøeném soustøedìní na urèitou pøedstavu, která pak ovlivòuje organismus. Tato pøedstava se týká právì uvolnìní jednotlivých systémù øízených a pøes nì zpìtnovazebnì i k uvolnìní systémù øídících. Nácvik se provádí pravidelnì, nejménì dvakrát dennì po dobu 10 minut, na pravidelném a opakovaném cvièení velmi zále í a pokud bude pacientovi nabídnuta tato metoda, je pravidelnost a opakování nutné zdùraznit. Nárazové akce jednou týdnì nepøiná ejí oèekávaný výsledek. Trénink spoèívá v osvojení esti prvkù: pocitu tíhy (svalová relaxace), pocitu tepla (prokrvení periferních oblastí), vnímání klidného pravidelného dechu (kontrola úzkostné hyperventilace), klidného tepu srdce (relaxace kardiovaskulárního systému), pocitu tepla nad solárním plexem (relaxace gastrointestinálního systému) a pocitu chladného èela (zklidnìní centrální aktivity). Pøi posledních dvou prvcích ji dochází k mírné zmìnì úrovnì vìdomí, kdy lze úspì nì pou ít autosugestivních formulací k dosa ení po adovaných cílù. Terapeuticky lze autogenní trénink spojit s metodou øízené imaginace, pøi ní dochází k je tì výraznìj í koncentraci na vnitøní pøedstavy a mo nost odpoutání od bolesti je markantnìj í. Této metody vyu ívají nìkterá chirurgická pracovi tì u nemocných, u nich z jakýchkoliv dùvodù není mo ná celková anestezie a výkon probíhá pouze v lokálním èi svodném znecitlivìní.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181382
100
Somatizace a funkèní poruchy
Na regulaèních mo nostech nejrùznìj ích øízených funkcí je zalo ena také metoda biologické zpìtné vazby (biofeedback), pøi ní se monitorují a na displeji znázoròují nìkteré fyziologické funkce (napø. tep, krevní tlak, svalové napìtí). Pacient sleduje prùbìh mìøené funkce a pokou í a uèí se jej mìnit. ádný z uvedených postupù v ak nelze pova ovat za panaceu a není to jen neochota pacienta nebo hledání sekundárních ziskù, které mohou vést k selhání. Pro nìkteré osobnostní typy jsou prostì nìkteré postupy nevhodné, a je proto nutno hledat cesty alternativní. Dùvody neúspìchu, eventuálnì a idiosynkrazie, mohou být dány obecnì typem osobnosti (napø. relaxaèní postupy obtí nì pøijímají lidé s A-typem chování u vìt iny z nich je výhodnìj í zaèít terapeutickou práci nácvikem asertivity a umo nit jim otevøené vyjádøení pocitù), nebo jsou hluboce osobní. Jedna z na ich pacientek po svých prvních zku enostech odmítla autogenní trénink. Její odmítnutí bylo velmi emotivní, co signalizovalo mo nost nepøíjemné osobní vzpomínky. Po dotazu pacientka uvedla, e mìla pøi nácviku stejnì odporné pocity , jako kdy ve kolce musela po obìdì odpoèívat pod dohledem pøísných a nelaskavých uèitelek. Uvádím tento pøíklad pøenosové situace jako doporuèení k hledání souvislostí. Pomìrnì novì, ale zato dùraznì vstupují u nás na scénu kognitivnì behaviorální postupy, jejich úspìchy pøi øe ení psychopatologické symptomatologie (úzkostné poruchy, deprese) podle literárních údajù konkurují úspìchùm farmakologické léèby. Jedním ze základních principù kognitivních pøístupù (tedy metod spoléhajících pøedev ím na racionální cesty a vyu ití plasticity lidské psychiky k pøeprogramování jejího nevýhodného programu ) je odhalení systému pozitivních zpìtnovazebných mechanismù, které posilují patologický dìj, tedy osvìtlení bludného kruhu a jeho pøeru ení na co nejvìt ím poètu míst. Ani by tento model heroizoval utrpení nemocných s bolestí, vytváøí pracovní hypotézu bludného kruhu takto: bolest ovlivòuje øadu dal ích funkcí a aktivit, její chápání je v naprosté vìt inì v biomedicínském kontextu, evokuje tedy vesmìs pøedstavu nemoci. Nemoc, jak její oznaèení v èe tinì i v øadì dal ích jazykù ukazuje, v sobì skrývá neschopnost, tedy bezmoc. Tento atribut mù e být na jedné stranì zdrojem vedlej ích ziskù (chování okolí k nemocnému), skrývá v sobì v ak daleko èastìji riziko sní eného sebehodnocení, tedy bezcennosti (a to zvlá tì v pøípadì, kdy nemocný vnímá své obtí e jako trest ). Není divu, e výsledkem takovéto úvahy je pøesvìdèení o bezvýchodnosti situace, èím se uzavírá kruh, který díky narùstající úzkosti, depresi a posléze demoralizaci prohlubuje bolestivou zku enost. Nemocní v takové situaci mají tendenci: podceòovat jakýkoliv pozitivní moment, který se objevil nebo by se mohl objevit, nerealisticky generalizovat v echny negativní prvky, upadnout do pasivity s oèekáváním zásahu zvenèí. Experimentálnì i klinicky bylo prokázáno, e prostøednictvím kognitivních procesù je mo né ovlivnìní vrátek modulujících neurofyziologické zprostøedkování pro-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181382