98
Paliativní medicína
7.5
Profylaxe zácpy
Prvořadým preventivním opatřením by mělo být co nejúčinnější ovlivnění všech příznaků základního onemocnění, které nemocného výrazně obtěžují. Klíčovým podnětem pro peristaltiku tlustého střeva a vyprazdňování je fyzická aktivita, kterou je nutno povzbuzovat do té míry, jakou nemocný ještě zvládne. Adekvátní přísun tekutin je důležitý zvláště u dehydratovaných nemocných, kdy dáváme přednost perorální cestě před podáváním infuzí. Nedostatečný celkový příjem stravy s obvykle nízkým obsahem vlákniny zhoršuje zácpu. Dieta bohatá na vlákninu je však nemocnými špatně tolerována a navíc množství vlákniny potřebné k ovlivnění frekvence vyprazdňování bylo v prováděných studiích neúnosně vysoké. Pro zvýšení celkového příjmu stravy je v paliativní péči nutno co možná nejvíce využít dietní manipulace a přirozené perorální cesty, jak o tom pojednává kapitola o nutriční podpoře. Preventivní opatření se týká také veškeré medikace, která může zácpu spolupodmiňovat (tabulka 7.2). Pokud není možné se takovým lékům vyhnout, je třeba od počátku zvažovat současné podávání projímadel. Tabulka 7.2 Přehled léků, které mohou způsobit zácpu Opioidy Léky s anticholinergním účinkem, včetně fenotiazinů a tricyklických antidepresiv Antiemetika ze skupiny blokátorů 5-HT3 receptorů Diuretika Protikřečové léky Preparáty železa Antihypertenziva Cytostatika ze skupiny vinca alkaloidů
U hospitalizovaných nemocných jsou častými problémy neznámé prostředí, nedostatek soukromí a pro defekaci velmi nevhodná poloha vleže, která značně zvyšuje tlak potřebný k vyprázdnění. Z tohoto důvodu je vhodné, pokud to stav dovoluje, umožnit nemocnému použití toalety a nebo alespoň zajistit možnost defekace vsedě u lůžka.
7.6
Medikamentózní léčba zácpy
Témeř 80 % všech nemocných v ústavní paliativní péči potřebuje projímadla, přičemž u nemocných léčených opioidy je tato potřeba ještě častější. K dispozici je poměrně široká paleta léků s projímavým účinkem. Snášenlivost jednotlivých projímadel je individuální, a proto by terapie nemocného úspěšně léčeného určitým přípravkem neměla být bezdůvodně měněna. Cílem farmakologické léčby je defekace bez potíží, nikoliv dosažení každo-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181183
Zácpa v paliativní péči
99
denní defekace. Podobně jako u chronické bolesti by léčba chronické zácpy měla být pravidelná a nikoliv intermitentní až při vzniku potíží. Pro pravidelnou medikaci má perorální léčba přednost před rektálním podáváním projímadel. Dávka léku by měla být titrována podle dosaženého efektu s přihlédnutím k nežádoucím účinkům. Nízké dávky projímadel je vhodné podávat večer, ale vyšší dávky by měly být rozděleny na ranní a večerní podání, případně i na více dávek denně. Volba projímadla závisí na charakteru zácpy. Podle převažujícího mechanismu účinku je můžeme dělit na projímadla změkčující stolici a projímadla stimulující střevní peristaltiku. Tvrdá stolice vyžaduje některé ze změkčujících projímadel, zatímco projímadla stimulující peristaltiku mohou v těchto případech vyvolat bolestivou střevní koliku. Naopak měkká stolice s nedostatečnou pasáží může vyžadovat stimulující projímadlo, zatímco změkčující projímadlo může vést k inkontinenci stolice. Žádné z projímadel však nepůsobí výhradně jediným mechanismem účinku. Každý lék změkčující stolici zvyšuje její objem a reflexně stimuluje peristaltiku a naopak projímadla přímo stimulující střevní svalovinu zvyšují navíc sekreci tekutiny do střeva.
7.6.1 Změkčující projímadla Z této skupiny jsou v paliativní péči nejčastěji používána neresorbovatelná osmoticky působící projímadla, která váží vodu v luminu střeva a druhotně stimulují střevní sliznici k sekreci další vody a elektrolytů. Vždy by měla být podávána za dostatečného přívodu tekutin, jinak je nutno počítat s jejich malou účinností. Dělíme je na neresorbovatelné cukry a neresorbovatelné soli. Laktulóza je syntetický disacharid galaktózy a fruktózy, který působí převážně v tlustém střevě. Bakteriální degradace v tlustém střevě vede ke vzniku organických kyselin s krátkým řetězcem, které snižují střevní pH, mění složení bakteriální flóry, zvětšují intraluminální obsah a stimulují peristaltiku. Tyto kyseliny jsou resorbovány, a tak se osmotický efekt ve střevě dále nezvyšuje. Laktulóza významně zvyšuje objem a váhu stolice, obsah vody a frekvenci vyprazdňování. Je přijatelným projímadlem pro část onkologických nemocných, pokud je podávána v dostatečné dávce a s dostatečným přívodem tekutin. Nedostatečný příjem tekutin vede k neúčinnosti přípravku. Sladká chuť laktulózy může způsobovat nevolnost a až 20 % léčených udává břišní křeče a flatulenci, zvláště při vyšším dávkování. Doba latence nástupu účinku je 1 až 2 dny. Různé přípravky obsahují 500–665 mg laktulózy v 1 ml sirupu, přičemž doporučené denní dávky se pohybují od 20 g do 60 g. Úvodní dávka 15 ml podávaná dvakrát denně může být zvyšována až na 45 i více mililitrů dvakrát denně, pokud je toto množství tolerováno. V důsledku změn bakteriální flóry se může vyvinout tolerance k přípravku. Lactitol působí podobně, ale má nižší výskyt nežádoucích účinků. Salinická projímadla zahrnují síran hořečnatý, hydroxid nebo citrát hořečnatý, síran nebo fosfát sodný. Jsou špatně vstřebávána a na rozdíl od laktulózy mají osmotický vliv v průběhu celého trávicího ústrojí. Zvyšují také sekreci vody do střeva a zdá se, že přímo stimulují peristaltiku. Jejich účinek není fyziologický a dlouhodobé užívání není vhodné, protože mohou způsobit elektrolytovou nerovnováhu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181183
100
Paliativní medicína
Nezbytný je příjem dostatečného množství tekutin, který zvyšuje účinek projímadla a brání dehydrataci nemocného. Nejúčinnějším lékem této skupiny je síran hořečnatý, který může v závislosti na dávce způsobit i nežádoucí silný průjem. Používá se ve formě 20–35% roztoku v úvodní dávce 2–4 g denně (10–20 ml 20% roztoku), kterou je možno dále postupně zvyšovat. Latence nástupu účinku je 1–6 hodin. Mírnější účinek má hydroxid hořečnatý. Ostatní projímadla převážně změkčující stolici jsou v paliativní medicíně používána méně často. Lubrikační látky (minerální oleje, parafínový olej) mají četnější nežádoucí účinky a jsou nevhodné zejména pro dlouhodobou léčbu a pro nemocné v těžším stavu. Přípravky zvyšující objem stolice s účinkem podobným vláknině vyžadují značný přísun tekutin a jejich účinnost u těžší zácpy je sporná.
7.6.2 Dráždivá projímadla Projímadla s převážně dráždivým účinkem na střevní stěnu jsou označována jako kontaktní nebo stimulační projímadla. Tyto léky přímo stimulují myenterickou nervovou pleteň ve střevní stěně a podněcují peristaltiku. Současně omezují resorpci vody a elektrolytů střevem a mohou zvyšovat její sekreci. Podle chemické povahy je můžeme rozdělit na dvě různé skupiny léků, na antracenová a polyfenolická projímadla. Ze skupiny antracenových projímadel jsou u nás dostupné přirozeně se vyskytující látky, především přípravky s obsahem listu senny. Aktivita těchto projímadel je soustředěna téměř výhradně na oblast tlustého střeva. Glykosidy listu senny jsou totiž samy o sobě neúčinné a jsou aktivovány činností bakterií tlustého střeva. Po perorálním podání se účinek dostavuje za 6–12 hodin. SENNAGRAN je podáván v obvyklé úvodní dávce 1–2 kávové lžičky granulí, TISASEN v dávce 10–20 mg, nejlépe večer před spaním. REGULAX je kombinovaný přípravek senny a parafínového oleje. Syntetická antracenová projímadla (DANTHRON) u nás nejsou běžně dostupná. Přípravky s obsahem senny lze s úspěchem použít u zácpy způsobené podáváním opioidů. Morfin antagonizuje sennou podmíněné přesuny vody a elektrolytů. Existuje poměrně stálý vztah mezi dávkou morfinu nebo kodeinu a dávkou senny potřebné ke zmírnění zácpy. Tento vztah je patrný hlavně při nižším dávkování opioidů, zatímco s narůstající dávkou se nemusí zácpa proporcionálně prohlubovat, i když tomu tak často bývá. Polyfenolická projímadla působí rovněž především v tlustém střevě. Pro svůj účinek vyžadují resorpci a metabolickou přeměnu. Vliv na transport vody a elektrolytů je relativně významnější než u předchozí skupiny. Bisakodyl je nejméně toxické a také nejčastěji předepisované kontaktní projímadlo. Účinek po perorálním podání nastupuje za 6–12 hodin. Obvyklá dávka je 5–10 mg večer před spaním (dražé FENOLAX nebo BISACODYL po 5 mg). Pikosulfát sodný (GUTTALAX nebo LAXYGAL kapky s obsahem 7,5 mg/ml) je silné stimulační projímadlo. Doporučená úvodní dávka je 5 mg večer před spaním. Fenolftalein je součástí některých kombinovaných přípravků (LAFINOL emulze, obsahující navíc parafínový olej). Kterékoliv z antracenových nebo polyfenolických projímadel může způsobit těžký průjem, někdy s kolikovitými bolestmi břicha. Těmto nežádoucím účinkům
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181183