98
8.4
Otoneurologie II. SPECIÁLNÍ ÈÁST
Poruchy rovnováhy a kraniotraumata
Kraniotraumat stále pøibývá, co jednak vyplývá z bouølivého vývoje automobilismu v posledních letech, jednak z rostoucí vlny agresivity, její obìti konèí stále èastìji na pracovi tích na ich traumacenter,kde se vìt inou v rámci obrazu polytraumatu vyvíjejí závrativé stavy a dal í senzorické poruchy. Z regionálního neurootologického hlediska lze kraniotraumata rozdìlit do 3 skupin: V první skupinì se jedná o frakturu spánkové kosti s evidentním vztahem k labyrintu, a tím i perifernímu vestibulokochleárnímu orgánu. Vznikají podélné, pøíèné a ikmé fraktury pyramidy. Ke druhé skupinì poranìní lze øadit whiplash injury a striktnì intrakraniální traumata. Nárazem bazální èásti mozkového kmene na klivus dochází k jeho pohmo dìní. Sekundárnì pak dochází ke contre coup efektu. Rovnì u whiplash injury nastává nata ení (natr ení) krèní míchy a struktur mozkového kmene dochází pak k otøesu centrálního typu. Vznikají edémy stìny cévní a její spasmy. Tyto jevy mají za následek vaskulární nedostateènost. Definice nemá exkluzivitu oba typy traumat, resp. jejich klinické obrazy, se mohou navzájem prolínat. Tøetí skupina traumat je kombinovaná perifernì-centrální léze. Jako pøíklad lze uvést poranìní lbi a mozku kombinované s otobazální frakturou. Tato traumata dávají vzniknout kombinované periferní a centrální poru e rovnováhy. Vestibulometrické nálezy jsou velmi zajímavé: 5. a 10. den nacházíme kalorickou hyperreflexii. Ta bývá velmi èasto jednostranná. Velké statistické studie dokumentují, e témìø 100 % nemocných s kraniotraumaty má vestibulární poruchy. Nejlehèí forma kraniotraumat je komoce mozková. Bývá doprovázena cefalalgií, nauzeou, nystagmem, závrativostí instabilitou, lehèí poruchou sluchu s tinnitem. Tyto pøíznaky mohou spontánnì ustoupit, pøesto e vertiginózní obtí e nìkdy pøetrvávají i více týdnù. O laterobazálních (otobazálních) frakturách je pojednáno na jiném místì, proto jen pøipomínáme: podélné jsou ménì nebezpeèné (pozor ale na mo nost vzniku meningitidy pøi a nebo po støedou ním zánìtu!), pøíèné fraktury témìø v dy zasahují labyrint a ireverzibilnì tak po kodí senzorické elementy statoakustického ústrojí. Dle na ich zku eností nacházíme u kraniotraumat senzorické poruchy v následujícím poøadí: poruchy sluchové, závratì instabilita, nejistota, tinnitus. Pøi kalorickém vy etøení je patologie vyjádøena nejèastìji hyperreflexií, pøi vy etøení CCG a posturografií centrálními pøíznaky.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181166
Symptomatické rovnová né poruchy
8.5
99
Toxická po kození CNS a poruchy rovnováhy
Týká se pøedev ím pracovníkù v chemických provozech a tìch, kteøí pøicházejí do styku s rozpou tìdly a konzervaèními látkami. Rozpou tìdla a dal í látky mohou pùsobit neurotoxicky. U posti ených nacházíme poruchy okulovestibulárního reflexu, mù e být pøítomen patologický spontánní nystagmus. Pøi vy etøení evokovaného postkalorického nystagmu nacházíme buï celkový útlum reakcí (posti ení mesencefalického nystagmického generátoru), anebo naopak nacházíme postkalorickou hyperreflexii. Vy etøení posturálních reflexù potvrzuje spí e diagnózu centrální vestibulární poruchy. Zejména pøi vy etøení CCG nalézáme velké hodnoty pro laterální titubace, podobnì i pøi vy etøení poèítaèovou posturografií je mo no nalézt velké absolutní hodnoty. Toxickým neurootologickým poruchám je tøeba vìnovat zvý enou pozornost, proto e se mohou vyskytnout v souvislosti s chemizací nìkterých úkonù i u nových skupin povolání, kde se døíve nevyskytovaly (pou ívání nových syntetických materiálù a lepidel ve stavebnictví apod.). Období rozvinutého toxického neurootologického posti ení je terapeuticky tì ce zvládnutelné a mo ná je pouze podpùrná a paliativní léèba pøi definitivní invalidizaci posti eného.
8.6
Poruchy rovnováhy pøi intoxikaci alkoholem
Tato porucha je svým obrazem dostateènì známa z bì ného ivota. Pro pøipomenutí: v malých dávkách zvy uje alkohol dokonce mentální kapacitu, ve vìt ích pak vede ke ztrátì koordinace, zábran a pøi dal ím abuzu pak mù e v krajním pøípadì vést i k úmrtí mozkovým a srdeèním selháním. Posturální symptomatologie se projevuje zánikovými pøíznaky paleo- i neocerebrálními. Známý je výskyt postalkoholického nystagmu (PAN) typu I a typu II: 20 a 30 minut po po ití alkoholu mù e u sledované osoby rezignovat striktnì geotropní postalkoholický nystagmus typu I (PAN I). Pøi podobných manévrech smìøuje tento nystagmus v dy na stranu ucha, na kterém vy etøovaná osoba le í. Tento nystagmus mizí, jakmile osoba zaujme pozici vsedì. Tento PAN I je mo no zablokovat pomocí oèní fixace. Maximum takto vyvolaného nystagmu je mo no pozorovat asi 2 3 hodiny po po ití alkoholu. Poté následuje intermediální fáze, kdy nystagmus nelze pozorovat. Asi po 4 a 5 hodinách od doby konzumace alkoholu pak mù eme pozorovat tzv. ageotropní nystagmus, který také nazýváme postalkoholický nystagmus II (PAN II). Pøi polohových manévrech pozorujeme rychlou slo ku nystagmickou, smìøující v dy proti zemské tí i, a tedy k volnému uchu. Tento PAN II je pozorovatelný 10 12 hodin po konzumaci alkoholu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181166
100
Otoneurologie II. SPECIÁLNÍ ÈÁST
9
Instabilita, závratì starých lidí
C. F. Claussen øíká: Wer rastet, der rostet neboli Kdo odpoèívá, ten rezne. Toto úsloví má velký význam. U starých lidí má rovnová ná porucha zpravidla svùj základ v organických senzorických zmìnách poruchách senzorických bunìk labyrintu a oka. Dochází i k involuèním projevùm nervù trupu, dolních konèetin pohybového ústrojí. Zmìny v oblasti CNS jsou rovnì evidentní. K udr ování rovnováhy je zapotøebí neustálého toku informací v ech tøí systémù (tj. oèního, vestibulárního a proprioceptivního) tak, aby byla zji tìna dokonalá koordinace, zpracování a posléze i pøíkaz efektorùm. To v e ov em s pøibývajícím vìkem vázne. Uvedené involuèní zmìny postihují jak periferní, tak i centrální anatomické struktury rovnová ného ústrojí. V labyrintu dochází k úbytku vláskových bunìk, resp. degenerativním pochodùm, co se projevuje tzv. presbyakuzí, jejím typickým nálezem je porucha sluchu v oblasti vysokých tónù. Nedoslýchavost bývá èasto spojena i s tinnitem. Pøi instrumentálním vy etøení rovnová ného ústrojí nacházíme hyperreflexii. Ponìvad vìt inou dochází i k po kození centrálních èástí rovnová ného ústrojí, prokazujeme nejèastìji kombinaci nálezù periferních i centrálních. Pøi vy etøení posturálních funkcí nacházíme nálezy typické pro centrální typ posti ení dominující nad pøíznaky, které by signalizovaly periferní po kození. Pøi CCG vy etøení pozorujeme zvý ené hodnoty laterální úchylky trupu, rovnì tak potvrzujeme i podobné nálezy pøi vy etøení poèítaèovou posturografií. Terapie je multimodální. Podáváme léky zlep ující prokrvení pøedev ím mikrovaskulárního øeèi tì (Pentoxyphyllin, Vinca Minor, EGb 761, kombinované preparáty Arlevert®), event. provádíme rehabilitaci krèní páteøe. Nemocného vyzveme, aby se nebránil pohybu a spí e se do nìho nutil. Vhodná je rovnì cílená psychoterapie.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181166