98
Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře
zakončení lze obvykle snadno zahnout tak, aby nevadila. Pokud je ligatura prasklá nebo uvolněná, což zjistíme jemným tahem za volný vyčnívající konec, je třeba ji celou spolehlivě odstranit, aby nedošlo k jejímu polknutí nebo vdechnutí, případně stejným způsobem lze navázat novou. Ligaturu musíme zkontrolovat v celé délce, může vytvářet blok více zubů a být prasklá na několika místech. Přes průběžnou drátěnou ligaturu bývají navíc kolem zámků navlečené barevné gumové ligatury a místo prasknutí nemusí být na první pohled vůbec patrné. V ordinaci praktického zubního lékaře obvykle není k dispozici potřebný vázací drát. Aby nedošlo po odstranění prasklé ligatury zbytečně k recidivě, např. při sbližování diastematu nebo při distalizaci špičáku, lze na přechodnou dobu ligaturu nahradit silnějším chirurgickým hedvábím nebo dentální nití a důrazně pacienta upozornit, aby co nejdříve vyhledal odborné ortodontické ošetření. Deformovaný a nebo prasklý intraorální oblouk může traumatizovat retní nebo tvářovou sliznici a nesprávně ovlivňuje postavení zubů. Při větší deformaci drátu, která vznikne obvykle nárazem, traumatickým nákusem, neopatrností nebo nešikovností pacienta při čištění aparátu a při jídle, může dojít k rozsáhlému poškození periodoncia nebo dokonce k odumření zubu. Poškozený intraorální oblouk přivázaný k zubům se nikdy nesnažíme narovnat v ústech!! Vždy ho opatrně odstraníme. Nejjednodušší je oblouk postupně přeštípnout mezi přivázanými zuby a jednotlivé krátké segmenty vytáhnout. U koncových kotevních zubů, obvykle prvních stálých molárů, bývá oblouk za kanylou atraumaticky zahnutý, přeštípneme drát před kanylou a zahnuté volné distální zakončení přitom fixujeme buď prstem, nebo peánem, aby při přeštípnutí neodskočilo a pacient je nevdechl. Následně z distální strany kanyly zakončení oblouku vysuneme. Uvolněný zámek volně visící na intraorálním oblouku odstraníme přestřižením vázacích ligatur. Zámek pacientovi vrátíme. Máme-li pochybnosti o tom, jak byl zámek nalepen, nesnažíme se ho znovu upevnit na zub. Pokud zámek chceme přilepit, je třeba očistit jeho bázi (mechanicky nebo opálením) a povrch zubu. Na přilepení lze použít kompozitní materiály nebo malé množství samopolymerující pryskyřice. Zub se může uvolnit z fixního aparátu nejen v důsledku odlepeného zámku, ale i částečným nebo úplným uvolněním ligatury, která oblouk k zámku na zubu fixuje. Vázací ligatury jsou buď drátěné (měkký drát 0,25 mm), nebo plastové (barevné kroužky samostatné nebo spojené do průběžných řetízků). Oprava částečně uvolněné ligatury spočívá v zasunutí ligatury pod křidélko zámku, z něhož se ligatura smekla. Pokud nemáme náhradní ligatury, můžeme použít provizorně dentální nit nebo chirurgické hedvábí a upevnit intraorální oblouk do zámku. Uvolněný kroužek, který zůstává na oblouku a jde sejmout a nasadit na zub, aniž by se oblouk uvolnil nebo poškodil, opatrně stáhneme ze zubu, očistíme povrch zubu i vnitřek kroužku a znovu ho cementem nasadíme. Pozor, kroužek nesmíme zanořit, jeho gingivální okraj musí být přístupný a nesmí traumatizovat gingivu. Zkontrolujeme, zda nezůstal zaschlý cement v gingiválním sulku. Pokud kroužek nejde dosadit, je deformovaný nebo prasklý, odstřihneme intraorální oblouk před kroužkem, zbytek oblouku s kroužkem vyjmeme, vrátíme pacientovi a ostré zakončení oblouku opatrně atraumaticky upravíme. Některé intraorální oblouky jsou z materiálů, které nelze jednoduše zahnout, v tom případě oblouk těsně za posledním pevným zámkem, do něhož je oblouk spolehlivě fixován, odštípneme a zámek i se zakončením oblouku překryjeme voskem (obr. 136) nebo vrstvou např. zinkoxideugenolové otiskovací hmoty Repin. Zkrácením oblouku se však zásadně mění
Orto prùvodce.indd 98
11.8.2006 9:24:27 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181150
Praktický zubní lékař a ortodontická první pomoc
99
jeho mechanické působení a odstraněním kroužku je porušeno kotvení celého fixního aparátu. Nejde-li kroužek jednoduše vrátit zpět, nebo zakončení oblouku dobře upravit za zámkem na zubu vedle kroužku, je lépe kroužek nenasazovat, intraorální oblouk opatrně vyjmout a pacient musí co nejdříve vyhledat odborné ošetření. Kroužek nemusí být jen na koncovém kotevním zubu, může být na kterémkoliv zubu jako alternativa lepených zámků. Při jeho poškození a uvolnění platí, že buď jde snadno nasadit zpět, nebo ho po uvolnění ligatury odstraníme z úst a další ošetření necháme na ortodontistovi. K příslušenství fixního aparátu patří vedle kroužků, zámků, oblouků a ligatur další intraorální a extraorální zařízení, jako jsou transpalatinální a lingvální oblouky, palatinální nákusné destičky, kotevní implantáty nebo extraorální tahy. Transpalatinální oblouk (obr. 137b) posiluje kotvení a upravuje postavení laterálních zubů. Je zhotoven ze silného ocelového drátu (obvykle 0,9 mm), překlenuje patro a s kroužky na prvních molárech je buď pevně spojen, nebo je zasunut do kanyl. Transpalatinální oblouk se může uvolnit z kanyl nebo odlomit od kroužku, případně se uvolní zároveň s kroužkem. Pozor! Špatně se rozpoznává jednostranné částečné uvolnění kroužku ze zubu, když nelze uvolnit na něm upevněný palatinální oblouk. Často o poškození a uvolnění kroužku svědčí jen bolest zubu a zanícený marginální parodont. Pokud nejde kroužek volně sesunout i s fixovaným transpalatinálním obloukem, nepokoušíme se o to, protože tím současně nebezpečně páčíme druhostranný molár. Často je třeba samostatně uvolnit a fixovat kroužek a následně upravit upevnění transpalatinálního oblouku. To ovšem můžeme vyřešit jen v případě, je-li oblouk snímatelný. Opětné zasunutí musí
Obr. 136 Na část fixního aparátu, která působí traumatizaci, je nejjednodušší aplikovat vosk.
a
b
Obr. 137 Traumatizaci může působit přídatný intraorální oblouk. Pokud lingvální (a) nebo transpalatinální (b) oblouk působí otlaky, je třeba jemné odstranění celých oblouků. Nepokoušíme se o tvarování v ústech!
Orto prùvodce.indd 99
11.8.2006 9:24:28 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181150
100
Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře
jít snadno, náročnější je pouze terminální dosazení oblouku, který musí „zacvaknout“. Kanyla je na konci zúžená a přes toto zúžení je třeba ohyb oblouku proti mírnému odporu dosadit. Pokud oblouk nejde nasadit zpět jednoduše, vyjmeme ho i z druhého kroužku a zkontrolujeme, zda v palatinálních kanylách na kroužcích nezůstaly volné zbytky drátěných ligatur, kterými se obvykle oblouk zajišťuje. Poškozený transpalatinální oblouk, který je ke kroužkům připájený, se nesnažíme nijak provizorně spojovat (např. pryskyřicí). Opatrně ho turbinovou vrtačkou přerušíme u kroužků a vyjmeme z úst. Broušená místa pečlivě povrchově upravíme, aby netraumatizovala jazyk. Další problém vyžadující akutní úpravu spočívá v tom, že se transpalatinální oblouk zanořuje do sliznice patra, někdy je do ní částečně zarostlý. Takový oblouk v lokální anestezii vždy opatrně odstraňujeme. Palatinální nákusná destička je jednou z variant aparátů na zvyšování skusu. Je nasazena současně s vestibulárním fixním aparátem. Konstrukčně je analogií transpalatinálního oblouku, ale má ještě za horními řezáky pryskyřičnou nákusnou plochu přesně naléhající na palatinální plošky frontálních zubů a z ní vycházející opěry do oblasti premolárů. Sejmutí a opětné nasazení tohoto zařízení je poměrně náročný ortodontický výkon. V terénní praxi nemá smysl se o něj pokoušet. Destičku vcelku odstraníme jemným odtažením (zasunutím jemného hladítka pod destičku) od řezáků incizálně a drátěná ramena vysuneme z kanyl na palatinálních ploškách molárových kroužků. Nejde-li to a má-li pacient takové obtíže, že je třeba nákusnou palatinální destičku okamžitě sejmout, nezbývá nic jiného než drátěná ramena přeříznout turbinkou a destičku odstranit postupně. Pacient musí počítat s tím, že má-li na vestibulárních ploškách dolních zubů nasazený fixní aparát, bude mít obtíže při dokousnutí, resp. může si dolní fixní aparát uvolnit a poškodit. Pacient tedy nesmí dokusovat a měl by co nejrychleji navštívit ortodontistu. Jediným přechodným krátkodobým řešením v takové situaci je vytvořit na okluzních plochách dolních nebo horních molárů skloionomerním cementem nákusné plošky, které zabrání poškození dolního fixního aparátu při skousnutí. Lingvální oblouky jsou obdobou transpalatinálních oblouků v dolní čelisti. Mohou se zlomit, uvolnit, deformovat, působit otlaky a zarůstat do sliznice (viz obr. 137a). První pomoc je stejná jako v horní čelisti. Další přídatná zařízení fixních aparátů, jako jsou zevní tahy a obličejové masky, nejsou předmětem akutního ošetření mimo rámec ortodontické ordinace. Praktický zubní lékař by je upravovat neměl, protože nezná výchozí situaci ani léčebný plán a biomechanika těchto aparátů je velmi složitá. Pacienta s nasazeným fixním aparátem ale mohou trápit bolesti zubů také z mnoha dalších důvodů. Jsou to zejména: 1. Zubní kaz a jeho komplikace Před nasazením fixního aparátu by měl ortodontista vždy požadovat prohlídku chrupu, kontrolu výplní a sanaci jak tvrdých zubních tkání, tak parodontu. Redukuje tím pravděpodobnost vzniku obtíží, které komplikují ortodontickou léčbu. Pokud se v jejím průběhu přesto objeví léze tvrdých zubních tkání, je třeba provést alespoň provizorní sanaci. Obdobně musí praktický zubní lékař při obtížích zrevidovat rozsáhlé výplně, případně nevyhovující protetické práce. Pokud je třeba v průběhu léčby fixním aparátem endodontické ošetření, vyřazujeme zub z fixního aparátu a v aplikaci ortodontické síly pokračujeme za 6 – 8 týdnů podle rtg kontroly a reakce pacienta.
Orto prùvodce.indd 100
11.8.2006 9:24:28 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181150