98
Neonkologická hematologie
Tab. 5.1 Příčiny lymfopenie příčina
nozologická jednotka
snížená produkce lymfocytů
porucha imunoglobulinové syntézy a funkce Wiskottův-Aldrichův-syndrom ataxia teleangiectatica syndrom tymomu kombinovaná imunitní nedostatečnost na pohlaví vázaná lymfocytární aplazie tymu dysgamaglobulinemie aplastické anemie karcinom v konečném stadiu Hodgkinova choroba – pokročilé stadium
zvýšená lymfocytární destrukce
ozařování chemoterapie účinek antilymfocytárního globulinu epizodická lymfocytopenie (lymfotoxiny) zvýšení kortikosteroidů v plazmě ACTH nebo dávky kortikosteroidů stres srdeční selhání Cushingův syndrom
progredující intestinální úbytek lymfy
drenáž ductus thoracicus intestinální lymfodrenáž překážka intestinální lymfodrenáže Whippleova choroba intestinální lymfangoitida zablokování intestinálních lymfatických cév infiltrací, nádorem nebo fibrózou těžké pravostranné selhání srdce nedostatečnost trikuspidální chlopně konstriktivní perikarditida kardiomyopatie
různé
sarkoidóza myasthenia gravis systémový lupus erythematodes miliární tuberkulóza selhání ledvin akutní a chronické chronická hemodialýza imunosupresivní terapie
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181091
Poruchy leukocytárního systému
podíl převyšuje 40 %. V souvislosti s lymfocytózou je pozoruhodné, že děti mohou reagovat lymfocytózou tam, kde dospělí reagují neutrofilií. Při absolutní lymfocytóze nebývá zpravidla celkový počet leukocytů zřetelně zvýšen. Vedle početních změn je však nutné také brát v potaz i morfologické (příloha obr. 29) a funkční odchylky lymfocytů (viz dále). V diferenciální diagnostice lymfocytózy je nutno v prvé řadě rozlišit benigní a maligní proliferaci. Zde může být rozhodující, zda jde o monoklonální či polyklonální expanzi. Příčinami lymfocytózy jsou: • virové infekce (EB-viróza [příloha obr. 30, 31], cytomegaloviróza, toxoplazmóza, herpes simplex, zarděnky, hepatitidy A, B, C, HIV), • bakteriální infekce (tuberkulóza, brucelóza, ricketsióza, Bordetella pertusis), • malignita (akutní či chronická lymfatická leukemie, maligní lymfomy), • endokrinologické příčiny (hypertyreóza, Basedowova choroba, Addisonova choroba, stres), • alergie (hypersenzitivní reakce, idiopatická trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anemie), • hyposplenismus (asplenie, sprue, zánětlivá onemocnění střeva), • neznámé (benigní monoklonální B-lymfocytózy, chronická granulární T-lymfocytóza). Chronická granulární T-lymfocytóza je pozoruhodný syndrom sdružující masivní lymfocytární infiltraci krve a dřeně, která je provázena neutropenií, splenomegalií, polyklonální hypergamaglobulinemií při chybějící lymfadenopatii. Tento syndrom je také nazýván LGL syndrom (large granular lymphocytosis), protože se projevuje proliferací zralých buněk s hojnou cytoplazmou, která obsahuje četná azurofilní granula. Tyto buňky jsou s největší pravděpodobností populací přirozených „zabíječů“ (NK-buněk). Tato, na první pohled maligní proliferace má ve svém chronickém průběhu zaznamenány spontánní remise, které hovoří proti zhoubnému charakteru onemocnění. Existuje ale i leukemie z velkých granulárních T-lymfocytů, označovaná jako T-LGLL. S ohledem na variabilní průběh jsou diskutovány možnosti nejméně dvojího podtypu. Současný výskyt LGL syndromu s revmatoidní artritidou nabízí zajímavou otázku etiopatogenetické souvislosti tohoto syndromu s chronickou stimulací imunitního systému při autoimunitním procesu.
99
Monocytopenie Monocytopenie je pozorována v důsledku kortikoterapie a má relativní charakter, kdy po vyplavení marginálně poolovaných granulocytů dojde k relativnímu snížení monocytárních elementů. Kortikosteroidy mohou snižovat také signály vedoucí k aktivaci monocytů, čímž se snižuje mobilizace monocytů z dřeně. S monocytopenií se samozřejmě můžeme setkávat také v souvislosti s aplastickou anemií nebo poruchou vyzrávání myelomonocytární linie krvetvorby. Je také charakteristickým průvodním znakem vlasatobuněčné leukemie.
5
Monocytóza Příčiny monocytózy: • infekční: TBC, subakutní bakteriální endokarditida, sepse, syfilis, úzdravná fáze infekce, • hematologická onemocnění: cyklická neutropenie, dětská chronická neutropenie, infantilní agranulocytóza, benigní chronická familiární neutropenie, myelodysplastický syndrom, chronická myelomonocytární leukemie, akutní monocytární leukemie, fáze akcelerace chronické myeloidní leukemie, doprovodný symptom Hodgkinovy choroby, • doprovodný příznak dalších nemocí: revmatoidní artritida, kolagenózy, zánětlivá onemocnění střeva, malignity, střádací choroby. Choroby monocytárního makrofágového systému představují hraniční oblast mezi benigními a maligními monocytózami. Pokud již jednoznačně maligním onemocněním jsou, mají extrémní proliferační potenciál a velmi agresivní charakter. Rozdělit je tedy lze na ty, jejichž další vývoj je nejistý, a na ty, jež jsou již malignitou se všemi atributy (tab. 5.2). Z důvodu přehlednosti uvádíme celé rozdělení; pozornost v této kapitole bude věnována pouze nejistým stavům – ostatní viz knihu věnovanou hematologické onkologii.
Granulomatóza z Langerhansových buněk Granulomatóza (histiocytóza) z Langerhansových buněk (Langerhans cell granulomatosis – LCG) představuje heterogenní skupinu zpravidla zřídka se vyskytujících se chorob. Pokusů o jejich rozdělení bylo nesčetně. Jedno z nich – dělení Lichtensteinovo zařazovalo pod označením „histiocytóza X“ Abtovu-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181091
100
Neonkologická hematologie
Tab. 5.2 Choroby monocytárního makrofágového systému prognóza
nozologická jednotka
nejistý další vývoj
Langerhansova granulomatóza (LCG)
systémová forma lokalizovaná forma
non-LCG granulomatóza
juvenilní xantogranulomatóza sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií multicentrická retikulohistiocytóza
familiární erytrocytofágová lymfohistiocytóza malignity
maligní histiocytóza monocytární leukemie
-Lettererovu-Siweovu, Handovu-Schullerovu-Christianovu nemoc a eozinofilní granulom. Ostatní byly označeny jako „non-X-histiocytózy“. Posléze byl zaznamenán návrat k původnímu označení „Langerhansovy buňky“ ve snaze o přiblížení faktu, že nejde o tkáňové makrofágy, ale o vlastní řadu, která přináleží k populaci dendritických buněk. Pro samotné Langerhansovy buňky jsou typická laločnatá jádra a Birbeckova granula. K charakteristickým povrchovým znakům buněk Langerhansova typu patří receptor pro Fc fragment, C3 složku komplementu, II. třídu HLA antigenů. CD1-pozitivita přibližuje buňky nezralým tymocytům. Ačkoliv jsou patognomickými buňkami buňky Langerhansovy, granulomy (tab. 5.3) jsou tvořeny především T-lymfocyty a zralými eozinofilními granulocyty a dále pěnovými buňkami, plazmocyty a obrovskými buňkami. Vedle buněčné složky zde nacházíme fibrotizaci a nekrotické změny. Samotné granulomy nalézáme v kostech, plicích, kůži a uzlinách. Systémové formy Langerhansovy granulomatózy Abtova-Lettererova-Siweova choroba se projevuje již v dětství kožními papulkami na trupu a hlavě, petechiemi, striemi a slizničními ulceracemi. Bývá postižení plic a hepatosplenomegalie. V nejtěžších případech bývá součástí obrazu i anemie a trombocytopenie. U 60 % pacientů bývá přítomna osteolýza plochých kostí, lebky a obratlů. Bez terapie progreduje onemocnění k letálnímu konci. Multifokální eozinofilní granulom (Handova-Schüllerova-Christianova choroba) začíná u většiny nemocných mezi 2. a 6. rokem života. Onemocnění je typické výskytem mnohočetných granulomů
tvořených četnými polymorfními a dobře diferencovanými histiocytárními elementy. Do obrazu Handovy-Schüllerovy-Christianovy nemoci patří kromě granulomů (mnohočetných osteolytických ložisek) i diabetes insipidus a exoftalmus – vše stejného granulomatózního původu. Tuto triádu nacházíme však pouze asi u 20 % nemocných. U asi třetiny nemocných se rozvíjí Abtův-Lettererův-Siweho syndrom, ale na rozdíl od této choroby mívá chronický průběh se střídajícími se spontánními remisemi a exacerbacemi. Zřídkakdy má onemocní letální průběh s předchozím přechodem do maligní formy. Terapie: Kombinace vinblastinu či vinkristinu s prednisonem, v úvahu však připadá i cyklofosfamid, 6-merkaptopurin a metotrexát. Jako další možnost se ukazují extrakty z tymu. Prognóza je špatná především u dětí do dvou let. Lokalizované formy Langerhansovy granulomatózy Eozinofilní granulom – solitární nebo mnohočetný, s výskytem před 15. rokem věku. V klinickém obraze jsou charakteristické bolestivé osteolytické léze kostí – především lebky, žeber, pažní, stehenní kosti. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit především Ewingův sarkom. Terapie: Kyretáž lézí, lokální aplikace kortikosteroidů a ozáření (6 – 10 Gy). Prognóza je dobrá. Pulmonální eozinofilní granulom je zřídkavou formou předchozího onemocnění, v klinice nacházíme především respirační problémy – kašel, dyspnoe, ztrátu hmotnosti. Onemocnění vede k plicní fibróze, emfyzému s tvorbou bul a nebezpečím spontánního pneumotoraxu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181091