Část speciální II.
98 Náhlé příhody břišní převážně hypodenzní pankreas (Obr. 28). Infiltrace peripankreatického tuku se zobrazuje jako nehomogenní hypodenzní lem, tekutinové kolekce lokalizované v omentální burze, na pararenálních fasciích, kolem jater a sleziny a podél mezenteria a mezokolon jako hypodenzní útvary (Obr. 29). Intravenózní aplikace kon-
trastní látky je klíčová k rozpoznání nekrózy pankreatu (Obr. 30). Při akutní pankreatitidě se může objevit trombóza splenické (lienální) žíly nebo pseudoaneuryzma na okolních tepnách nebo žilách. Krvácení arodované tepny do zánětlivého ložiska při pankreatitidě se projeví ložiskovou hyperdenzitou (Obr. 31).
Obr. 28 CT vyšetření pankreatu. Nález zvětšeného pankreatu, který se postkontrastně jen minimálně sytí a prosáklého peripankreatického tuku odpovídá akutní nekrotizující pankreatitidě (šipky). Na obou renálních fasciích je menší množství tekutiny
Obr. 30 CT vyšetření pankreatu. V nekroticky změněném pankreatu jsou drobné bubliny (šipky). Postkontrastně se opacifikují rezidua tkáně pankreatu. Na levé renální fascii je tekutinová kolekce nekrotické tkáně
Obr. 29 CT vyšetření pankreatu. Akutní pankreatitida s nekrózou kaudy a tekutinovou kolekcí na renální fasicii (šipka). Kontrastem naplněný žlučník po předchozím ERCP vyšetření. Pod pravým jaterním lalokem je v peritoneální dutině zaveden drén
Obr. 31 CT vyšetření pankreatu. Pseudoaneuryzma velikosti 15 × 10 mm v pseudocystě pankreatu, která je častečně prokrvácená (bílé šipky). Další menší pseudocysta v kaudě pankreatu (černá šipka)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181078
Intervenční radiologie nabízí při diagnostice a léčbě akutní pankreatitidy některé miniinvazivní zákroky. Aspirační biopsie či punkce se provádí s cílem zjistit zda je patologická tkáň infikovaná. U pacientů s infikovanou kolekcí tekutiny je v některých případech indikována
99
drenáž (Obr. 32a,b). Při podezření na hemosuccus pankreaticus tj. krvácení do pankreatického duktu způsobené arozí peripankreatické tepny se provádí angiografie s následnou embolizací (Obr. 33a,b).
Část speciální
8 Náhlé příhody břišní zánětlivé
II. a
a
b
b
Obr. 32a,b CT vyšetření pankreatu a drenáž abscesu: a) Infikovaná pseudocysta kaudy pankreatu s drobnými bublinami plynu (šipky). b) Po zavedení drenážního pig-tailu pod CT kontrolou bylo odsáto 200 ml řídkého hnisu
Obr. 33a,b Angiografické vyšetření a. gastrica sinistra a embolizace: a) Při selektivní embolizaci levé gastrické tepny se objevuje krvácení do pseudocysty pankreatu velikosti 4 × 2 cm. b) Embolizace levé gastrické tepny byla provedena kovovými spirálami (černé šipky). Kontrastní látka po předchozí angiografii přetrvává v pseudocystě (bílá šipka)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181078
Část speciální II.
100 Náhlé příhody břišní
Chirurgická terapie Chirurgická terapie akutní pankreatitidy je indikována v případě průkazu infekce pankreatických a peripankreatických nekróz. Indikaci předchází tedy CT vyšetření a punkce nekróz. Přestože sterilní nekrózy, podle mnohých autorů, nejsou indikací k operační nekrektomii, sami řešíme rozvoj septického stavu u nekrotizující pankreatitidy, prokázané CT, vyšetřením vždy operační revizí. Důležité je ale správné načasování operace. V prvním týdnu nepovažujeme indikaci k nekrektomii za správnou. Obecně platí: čím později je operace indikována tím úspěšnější bude. Je naděje, že s postupujícím časem dojde k oddělení nekróz od okolní vitální tkáně a k jejich snadnému odstranění. Vzácně se stane, že je nemocný operován pro podezření na jinou náhlou příhodu břišní a nález pankreatitidy je překvapením pro operujícího. Na pankreatitidu upozorní již nahnědlý až hemoragický výpotek v peritoneální dutině a pohled na žlázu přes hepatogastrickou část malého omenta, nebo vyšetření žlázy po protětí gastrokolického ligamenta. V této situaci není indikován žádný výkon na žláze. Rovněž není indikován operační výkon na papile či drenáž žlučových cest, nebo cholecystektomie – nejsou-li známky akutní cholecystitidy. Papilosfinkterotomii a drenáž žlučových cest, jsou-li známky obstrukce, je vhodnější provést endoskopicky.
zující pankreatitidy přítomna. Zadní stěna žaludku i příčný tračník jsou „přilepeny“ na přední plochu pankreatu. Při postupu retrogastricky zpravidla otevřeme peripankreatické depo exsudátu či hnisu. Postupně rozšiřujeme přístup ke žláze. • Po odsátí exsudátu začíná vlastní nekrektomie. Tu provádíme většinou tupě. Nekrotickou tkáň je možné odstraňovat šetrně prsty (Obr. 8.5.1) eventuelně pomocí Duvalových kleští. Nikdy tak nečiníme násilím. Vždy odstraňujeme pouze tu tkáň, kterou lze odstranit snadno. Zejména v oblasti kaudy pankreatu postupujeme při nekrektomii velmi opatrně. I když je trombóza splenické (lienální) žíly častá, není přítomna vždy a žilní krvácení v této lokalizaci se mezi pankreatickými nekrózami staví obtížně. Někdy takovou komplikaci můžeme vyřešit tamponádou, kterou ponecháme 2–3 dny. Odstraníme ji po této době při další operační revizi. Při násilné preparaci může dojít i k poranění arteria splenica (lienalis).
!
Pokus o nekrektomii, kdy je tkáň pankreatu pevná, může skončit krvácením. Navíc v době, kdy ještě nedošlo k demarkaci nekróz není ani jasné co ze žlázy odstranit.
Historický význam má protínání pouzdra žlázy či drenáž omentální burzy. Vhodná je drenáž dutiny břišní jako jistá prevence břišního compartment syndromu. Vlastní nekrektomii provádíme nejdříve ve druhém týdnu od začátku obtíží. OPERAČNÍ POSTUP • Operačním přístupem je buď horní střední laparotomie, nebo laparotomie příčná. • Ze tří anatomických cest ke žláze (1. přes malé omentum, 2. přes mezokolon transverzum a 3. přes ligamentum gastrocolicum) je nejvýhodnější ta poslední. • V zánětlivém infiltrátu opatrně otevíráme mezi dvojicemi peánů ligamentum gastrocolicum a dáváme pozor, abychom neporanili stěnu příčného tračníku. Omentální burza, jako volný prostor, není u nekroti-
Obr. 8.5.1
• Při provádění nekrektomie nikdy nemáme jistotu, zda se pohybujeme ve žláze, nebo již mimo ni. Zánětlivý proces se vždy šíří peripankreaticky, což je další důvod k obezřetnosti a odstraňování pouze těch nekrotických tkání, které lze odstranit snadno.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181078