2
Nádory podjaterní oblasti Pomocí zobrazovacích metod lze zachytit cystický tumor, který má pøi vyšetøení velikost 2–12 cm a mùže být napojen na pankreatický vývod. Mùže obsahovat solidní složku, která se ze stìny vyklenuje do lumen. Má vždy fibrózní, silnou stìnu, nìkdy i s kalcifikacemi ve stìnì (až v 15 %). Metastázy do jater jsou cystické. Tento tumor má vìtšinou charakter komplexní multilokulární/unilokulární cysty, septa jsou spíše ojedinìlá, nepravidelná, silná a stejnì jako stìna se sytí. Tumor obsahuje mucin, který zobrazovací metody nedovedou odlišit od vody, serózní tekutiny èi pankreatické šťávy. Denzity obsahu tohoto tumoru se proto pohybuji kolem denzit vody (10–30 HU) stejnì jako echogenita a intenzita signálu. Pokud je ale v cystách vìtší množství proteinu nebo krve, mùže být obsah denzní, pøedevším ale vidíme nehomogenní intenzity signálu v T1 a T2 obrazu. S pankreatickým vývodem tumor komunikuje vzácnì (obr. 2.43). UZ/CT/MR/ERCP: – hypoechogenní, hypodenzní masa, T1 hypointenzní, T2 hyperintezní; – vzácnì krev ve vìtších cystách; – postkontrastnì se sytí zesílená stìna; – drobné, proužkovité i nodulární fokální kalcifikace v pouzdøe èi septech (16 %); – pseudokapsula – pouzdro; – zúžení a dislokace pankreatického vývodu, který naléhá na tumor; – atrofie pankreatu distálnì od tumoru.
Obr. 2.43 Mucinózní cystadenokarcinom kaudy pankreatu
o Intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN)
Pøi CT vyšetøení vidíme nejèastìji multicystickou lézi v procesus uncinatus nebo v hlavì pankreatu, která pøechází v dilatovaný hlavní pankreatický vývod. Velikost tumoru se pohybuje v rozmezí 3–20 mm. Pomocí zobrazovacích metod mùžeme zachytit cystický tumor s dilatací pankreatického vývodu. Jelikož ale existují tøi typy tohoto tumoru, je rozdílný jejich obraz. Tumor mùže postihovat jenom sekundární vìtve, které mohou být dilatované. Nejèastìjší je ale tøetí varianta, kde je dilatovaný jak hlavní pankreatický vývod, tak vedlejší vìtve. Tato cystická masa má multicystický charakter, nicménì nejedná se o obraz množství malých, drobných cyst oddìlených septy, ale o èetné, propojené cysty, které komunikují s pankreatickým vývodem. Kalcifikace mohou být ve stìnì tìchto cyst, jsou drobné, teèkovité a vyskytují se ménì èasto. Denzita obsahu tohoto cystic98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181076
Diagnostika
2
kého tumoru se pohybuje v rozmezí denzit vody (10–30 HU), postkontrastnì se sytí stìna tumoru (obr. 2.44). UZ/CT/MR/ERCP: – hyperechogenní, hypodenzní masa, T1 hypointenzní, T2 hyperintezní cystická formace nebo shluk cysty komunikující s pankreatickým vývodem; – stìna nepravidelná, septa nejsou; – postkontrastnì výraznì vaskulární tumor se sycením (CT, kontrastní ultrazvuk) typickým pro vazivo; – drobné kalcifikace v pouzdøe; – dilatace pankreatického vývodu nebo sekundárních vìtví je výrazná; – z Vaterské papily vytéká mucin, mucin je patrný jako defekty v náplni žluèovodù; – atrofie pankreatu distálnì od tumoru; – Vaterská papila se vyklenuje do duodena a sytí se.
Obr. 2.44 IPMN hlavy pankreatu
o Duktální adenokarcinom Pøi CT vyšetøení je velikost adenokarcinomu pankreatu vìtšinou 25–35 mm. Pøi nativním CT vyšetøení má zdravý parenchym pankreatické žlázy denzitu asi 40–50 HU, postkontrastnì (150 ml 60 % k. l. podané i. v. rychlostí 5 ml/s) se sytí až na 100 až 110 HU. Denzita zdravého parenchymu se tedy zvyšuje o 50–60 HU. Nejvýraznìjší nasycení zdravého parenchymu je v kapilární fázi, tj. v prvních 20–30 sekundách po zahájení intravenózního podání kontrastní látky. Pomocí zobrazovacích metod mùžeme zachytit charakteristickou pøítomnost „masy“ zvìtšující objem žlázy. Po podání kontrastní látky je v 83 % patrná centrální zóna, která se nesytí anebo se sytí málo. Tato zóna odpovídá tumoru. Dalším znakem je dilatovaný pankreatický vývod a atrofie tìla i ocasu pankreatu. „Double duct sign“ – dilatace hlavního pankreatického vývodu a žluèovodu vedle sebe v hlavì pankreatu – je nespecifickým znakem. Jestliže není dilatace pankreatického vývodu a žluèovodù provázená efektem masy, je nutné pomýšlet v prvé øadì na ampulární karcinom. Tumor podmiòuje vznik stenózy žluèovodù pøípadnì pankreatického vývodu. Tato stenóza bývá vìtšinou tìsná, velmi tuhá, delší než 10 mm a hladká. Èasté je zaoblení a konvexní ohranièení pøedního a zadního okraje procesus uncinatus. Velmi dùležitým znakem, který mùžeme zachytit i u velmi malých tumorù pankreatu, je zvìtšení hlavy pankreatu, ale pøedevším zvìtšení a „nabobtnání“ procesus uncinatus. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181076
2
Nádory podjaterní oblasti Dùležitý je vztah tumoru k cévním strukturám (horní mezenterická tepna a žíla, trunkus celiacus, jaterní tepna, pankreatikoduodenální tepna a portální žíla). Cévní struktury mají být oddìleny tenkou tukovou vrstvou, která napøíklad u zánìtlivých postižení a benigních nádorù bývá vždy v poèáteèních fázích postižení pankreatu zachovaná (obr. 2.45, 2.46). Klasifikace vaskulárních postižení pøi pankreatickém duktálním adenokarcinomu: Typ A – tuk oddìluje tumor/pankreas od cév; Typ B – normální parenchym oddìluje hypodenzní tumor od cév; Typ C – hypodenzní tumor není separován od cév, místo kontaktu tvoøí konvexitu oproti cévám; Typ D – hypodenzní tumor není separován od pøilehlých cév, místo kontaktu vytváøí konkavitu s cévami èi je èásteènì obkružuje; Typ E – hypodenzní tumor obkružuje cévy, žádný styk není identifikovatelný mezi cévami a tumorem; Typ F – tumor okluduje cévy. UZ/CT/MR/ERCP: – infiltrace pankreatu 84 %; – postkontrastní hypodenzita (málo se sytící oblast) v hlavì pankreatu 83 %; – strukturální nehomogenita patrná nativnì i postkontrastnì 56 %; – dilatace pankreatického vývodu nebo biliárních cest 61 %, obojí 58 %;
Obr. 2.45 Duktální adenokarcinom kaudy pankreatu s cystickou složkou, metastázy v játrech, ascites
Obr. 2.46 Duktální adenokarcinom hlavy pankreatu s cystickou složkou
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181076