Speciální èást
99
Obr. 13.4 Totální laparoskopická hysterektomie
Obr. 13.5 Radikální laparoskopická hysterektomie 13.2.6.1 Laparoskopicky asistovaná radikální vaginální hysterektomie sec. Schauta-Amreich Pod pojmem operace podle Schauty-Amreicha mù eme pøi urèitém zjednodu ení nalézt radikální verzi typu Piver III abdominálního pøístupu k radikální hysterektomii. Pro roz íøenou radikalitu pøi resekci distálních parametrií hovoøíme té o operaci Distal-Coelio Schauta. Laparoskopický operaèní
postup popsal Dargent (1992) a následnì modifikoval pou itím endostaplerù Kadar [6, 7]. Jednotlivé kroky spoèívají v provedení pánevní lymfadenektomie, preparaci paravezikálních a pararektálních prostor, separaci dìlo ních cév, moèovodù a resekci paravaginálních ligament pøed pøechodem k po evní èásti operace.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181051
100
Definice a klasifikace laparoskopické hysterektomie
13.2.6.2 Laparoskopická radikální vaginální hysterektomie sec. Schauta-Stoeckel Tento typ operace bývá spojován s men í radikalitou výkonu, odpovídající stupni Piver II. Men í radikalita je vymezena nejen rozsahem laterální resekce kardinálního ligamenta, ale také omezením pouze na proximální èást paracervikálních vazù. Z tìchto dùvodù bývá laparoskopická verze operace podle Schauty-Stoeckela také nazývána proximální LARVH. Pokud jde o rozdíly mezi touto operací a vý e uvedeným výkonem podle Schauty-Amreicha, je nutné zdùraznit, e vedle rozdílu v rozsahu resekovaného parametria byl statisticky významný rozdíl prokázán ve výskytu komplikací. V Dargentovì studii nebyly ve skupinì 28 pacientek operovaných ménì radikální metodou podle Schauty-Amreicha zji tìny ádné operaèní komplikace [6].
Literatura
13.2.7 Laparoskopická radikální hysterektomie (LRH)
7.
Canis et al. [8] a Nezhat et al. [9] byli první, kteøí popsali metodu kompletnì laparoskopicky provedené radikální hysterektomie. Jde o laparoskopickou verzi roz íøené abdominální hysterektomie podle Wertheima doplnìnou o pánevní lymfadenektomii. V Èeské republice první operace typu LRH provedl Eim (nepublikované sdìlení). Experti v onkologii a laparoskopii jsou pøesvìdèeni, e pou ití metody LRH je zcela rovnocenné Wertheimovì operaci pøi získání v ech výhod minimálnì invazivního pøístupu. Provádìní LRH je vyhrazeno pro velmi úzkou skupinu vysoce specializovaných a mimoøádnì zruèných laparoskopických operatérù. Tato skuteènost limituje v souèasné dobì pou ití LRH v klinické praxi.
1.
2. 3.
4. 5. 6.
8.
9.
HOLUB, Z. Úloha laparoskopické hysterektomie v chirurgické léèbì chorob enského reprodukèního systému. (Habilitaèní práce) Praha : Galén, Edice Alma Mater, 2000. ROUSHDY, M. Vaginally assisted laparoscopic hysterectomy: A technique suited for large uteri. Gynaec. Endosc., 1997, 6, p. 95 99. KILKKU, P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet. Gynec. Scand., 1985, 64, p. 375 379. SEMM, K., METTLER, L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Amer. J. Obstet. Gynec., 1980, 152, p. 121 127. MACHAÈ, J., HEGEROVÁ, I. Na e zku enosti s laparoskopickou hysterektomií. Èes. Gynek., 2000, 65, p. 158 162. DARGENT, D. Laparoscopic surgery in gynecologic surgery. Gynec. Oncol., 2001, 81, p. 949 953. KADAR, N., REICH, H. Laparoscopically assisted radicalis Schauta hysterectomy and bilateral laparoscopic pelvic lymphadenectomy for the treatment of bulky stage IB carcinoma of the cervix. Gynaec. Endosc., 1993, 2, p. 135 139. CANIS, M. La chirurgie endoscopique a-t-elle une place dans la chirurgie radicale du cancer de col utérin? J. Gynec. Obstet. Reprod. Biol., 1990, 19, p. 121. NEZHAT, C., NEZHAT, F., BURRELL, M., et al. Laparoscopic radicalis hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and parahortic node dissection. J. Gynec. Surg., 1993, 9, p. 105 120.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181051
Operaèní technika LSH
101
14 Laparoskopická supracervikální hysterektomie I. Hegerová, J. Machaè První podrobnì popsaná supracervikální hysterektomie byla pøedstavena W. A. Freundem v roce 1878 a stala se hlavní technikou v provedení hysterektomií na více ne osmdesát let. Nejèastìj ími indikacemi byly velké dìlo ní nádory a jinak nezastavitelné dìlo ní krvácení. Od roku 1940 dochází v celosvìtovém mìøítku (v souvislosti s objevem antibiotik, zdokonalením anesteziologických postupù, vznikem krevních bank) k rozvoji radikality v operaèních postupech. Mìní se tak i pomìr supracervikální vùèi totální hysterektomii ve prospìch totální. Následující období v ak stále provází spor o dùvody pro a proti ponechání dìlo ního hrdla. Od roku 1990 je zaznamenáno zvý ení zájmu o supracervikální hysterektomii v souvislosti se zavedením miniinvazivních operaèních pøístupù. V USA zaèíná série trialù LSH /Laparoskopické Supracervikální Hysterektomie/ v roce 1990 [1]. První CISH /Classical Intrafascial Serrated Edged Macro Morcellated Hysterectomy/ laparoskopickou technikou úspì nì pøedstavil K. Semm v záøí 1991. Tato metoda kombinuje výhody tradièní supracervikální hysterektomie, vèetnì krat ího operaèního èasu, ochrany dùle itých èástí pánevního dna s prevencí cervikálních malignit odstranìním endocervixu a resekcí transformaèní zóny.
14.1 Operaèní technika LSH Vlastní operaèní postup zaèíná z vaginálního pøístupu. Po øádné dezinfekci zavádíme tzv. dìlo ní manipulátor. Existuje buï jako originální nástroj, nebo jej nahrazuje pár amerických kle tí a Hegarùv dilatátor (nejèastìji è. 5 6 s tupým koncem) spojené dohromady lepicí páskou. Toto instrumentárium umo ní koordinovaný pohyb dìlohou. Laparoskopii zahajujeme zalo ením pneumoperitonea a tøí základních portù (umbilikálního a dvou suprapubických-laterálních). Dìloha a adnexa jsou uvolnìna od eventuálních adhezí.
Ponecháváme-li ovaria in situ, elektrokoagulací pøeru ujeme ligamentum ovarii proprium. Pøi adnexektomii zaèínáme uvolnìním lig. infundibulopelvicum. Po elektrokoagulaci odstøihujeme lig. teres uteri. K uvolnìní od závìsného aparátu je mo no pou ít i ligaturu klasickým icím materiálem navleèeným do rovné nebo tzv. ski-jehly. Následuje odstøi ení lig. latum a vezikouterinní pliky. Pøi tomto kroku vyu íváme elektrokoagulace jen v pøípadì potøeby. K usnadnìní anatomické orientace je mo no pou ít vazokonstrikèní roztok (POR 8, Remestyp cca 20 ml) pùsobící mechanismem hemostasis a aquadissection . etrnou preparací za vyu ití elektrokoagulace èi ligatury uvolníme dìlohu pøi hranách a k odstupu cervikálních vìtví vasa uterina. Lze pou ít i staplery, které tuto èást operace výraznì urychlí. Pøes cervikokorporální junkci umis ujeme ve vý i odstupu zadních vazù Roederovu klièku, nedotahujeme ji a pøistupujeme k morselaci. Vaginálnì nyní odstraníme manipulátor a pøi maximálnì mo ném napøímení úhlu mezi hrdlem a tìlem dìlohy zavedeme pøes cervikální kanál morselátor. Pro správné vycentrování pou íváme vodicí trokar, který proniká a pøes svalovinu dìlo ního fundu. Ve fundu trokar fixujeme a aspekcí kontrolujeme, aby nedo lo k nechtìnému poranìní orgánù bøi ní dutiny. Symetricky morselujeme èást exocervikální tkánì, celý endocervix a centrální èást dìlohy s endometriem. Tyto tkánì zùstávají v trubici morselátoru a jsou separovanì odeslány k histologickému vy etøení. Pokud pøed operací diagnostikujeme transformaèní zónu pøesahující prùmìr morselátoru, lze doplnit konizaci, event. LEETZ. Po extrakci morselátoru dotahujeme Roederovu klièku, èím zabráníme úniku pneumoperitonea a event. embolizaci CO2. Pokraèujeme odstøi ením dìlo ního tìla asi 0,5 cm nad dota enou klièkou a nalo ením dal ích dvou pojistných klièek na pahýl hrdla. Operace je dokonèena odstra-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS181051