1 7
Komplikace v plicní chirurgii
11. AKÇALI, Y., DEMIR, H., TEZCAN, B., et al. The effect of standard posterolateral versus muscle-sparing thoracotomy on multiple parameters. Ann. Thorac. Surg., 2003, 76, p. 1050–1054. 12. ATHANASSIADI, K., KAKARIS, S., THEAKOS, N., et al. Muscle-sparing versus posterolateral thoracotomy: a prospective study. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2007, 31, p. 496–499. 13. CERFOLIO, RJ., BRYANT, AS., PATEL, B., et al. Intercostal muscle flap reduces the pain of thoracotomy: a prospective randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2005, 130, p. 987–993. 14. CERFOLIO, RJ., PRICE, TN., BRYANT, AS., et al. Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy. Ann. Thorac. Surg., 2003, 76, p. 407–411. 15. HODGSON, PS., LIU, SS., GRAS, TW. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology, 1999, 91, p. 1687–1692. 16. KARMAKAR, MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology, 2001, 95, p. 771–780. 17. SLINGER, PD. Pro: every postthoracotomy patient deserves thoracic epidural analgesia. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1999, 13, p. 350–354. 18. OKA, T., OZAWA, Y., OHKUBO, Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhythmias after pulmonary resection. Anesth. Analg., 2001, 93, p. 253–259. 19. HARUŠTIAK, S., SIMAN, J. Princípy drenáže v hrudnej chirurgii. In: HARUŠTIAK, S. Princípy chirurgie. SAP, 2010, 692 s.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180938
Pneumonie
8
8 1
Pneumonie
Pneumonie, zápal plic, patří mezi vážné komplikace po plicní resekci. Jde o akutní zánětlivé onemocnění, které postihuje plicní intersticium, respirační bronchioly a plicní alveoly. Je aktuálním diagnostickým a zejména terapeutickým problémem s nezanedbatelným dopadem na morbiditu, mortalitu a celkové finanční náklady na léčbu pacienta. Pneumonii mohou vyvolat různé bakteriální druhy, mykoplazmata, chlamydie, viry i houby. Identifikace etiologických mikroorganismů má základní význam pro vhodnou antimikrobní terapii, tu je však nutné obvykle zahájit okamžitě, kdy ještě výsledky kultivačních vyšetření nejsou k dispozici. V řadě případů zůstává specifická mikrobiologická etiologie neznámá, kdy chybí expektorace sputa a jsou-li hemokultury sterilní. Počáteční antimikrobní terapie je často zpočátku empirická, založená na klinickém stavu, nálezu na skiagramu hrudníku a současném stavu antimikrobní rezistence možných patogenů. Po identifikaci patogenu je možné zahájit cílenou terapii. V řadě případů jde o polymikrobní etiologii. Pooperační pneumonie (POP) není vzácná komplikace a v případě hrudní chirurgie jde o komplikaci vážnou. Incidence pneumonie je v relativně širokém rozmezí 5–24 % 1–3. Tato široká incidence je důsledkem různé charakteristiky provedených studií, rozsahem plicních resekcí, antibiotické profylaxe a pooperační péče. Dalším faktorem s vlivem na toto široké rozmezí incidence je fakt, že různé studie používají jiná kritéria pro definici POP a metody k její identifikaci. Závažnost pneumonie a mortalita je závislá na jedné straně na celkovém stavu pacienta, jeho imunity a odolnosti, rozsahu plicní resekce a na druhé straně na rozsahu pneumonie, agresivitě mikroorganismů, dále na změně jejich patogenity a bakteriální rezistence. Výsledkem pneumonie může být v příznivém případě překonání infekce a uzdravení pacienta, na druhé straně protrahovaný stav s komplikacemi, jako jsou pleuritida, empyém, plicní absces nebo septický stav pacienta. Pro pneumonii jako komplikaci po plicní resekci je charakteristický čerstvý nález infiltrativních změn na skiagramu hrudníku. Mezi další příznaky této komplikace můžeme zařadit teploty > 38 °C, elevace CRP, leukocytózu > 109/l s výskytem více než 15 % nesegmentovaných leukocytů, kultivační průkaz mikroorganismů ve sputu (BAL > 104, sputum nebo bronchoskopická aspirace > 104), změnu charakteru sputa s expek99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180938
8 1
Komplikace v plicní chirurgii
torací purulentního sputa nebo přítomnost charakteristického poslechového nálezu 1, 3. Průkaz mikrobu nemusí být vždy přítomen. Schussler identifikoval patogeny při bronchoskopickém vyšetření a laváži v 62 % případů 3. Procento průkazu patogenů je podobné i v jiných studiích, které sledovaly etiologii nozokomiálních pneumonií (50–70 %) 4, nebo pneumonií u pacientů s onkologicky léčeným bronchogenním karcinomem (61 %) 6 a u pacientů po plicní resekci 5. Pneumonie má signifikantní vliv na pooperační mortalitu. U pacientů s POP se pohybuje pooperační mortalita mezi 5–33 % 1–6. Gramnegativní infekce mají větší letalitu než infekce grampozitivními původci. Nejzávažnější jsou pneumonie pseudomonádové (40–60% mortalita) a plicní záněty způsobené MRSA-meticilin rezistentními stafylokoky (50–80% mortalita). Mezi rizikové faktory vzniku POP patří kouření, CHOPN, konzumace alkoholu, peroperační bronchiální kolonizace, typ plicní resekce, délka operace, neoadjuvantní terapie a retorakotomie 5, 6. Pacienti s POP mají delší celkovou dobu hospitalizace, i dobu strávenou na jednotce intenzivní péče (JIP). Tito pacienti mají také vyšší riziko nutnosti intubace a respiračního selhání v pooperačním období 3. Pneumonie můžeme rozdělit na základě několika hledisek: podle vyvolávajícího agens, podle rentgenologického nálezu nebo podle závažnosti. Mezi nejčastější patogeny pooperační pneumonie patří z grampozitivních Streptococcus pneumoniae (17,9–35 %), z gramnegativních jsou to Haemophyllus influenzae (16,1–41 %), Enterobacter (8,7–26 %), Pseudomonas aeruginosa (7–21 %) a Klebsiella pneumoniae 2, 3. Více patogenů bylo identifikováno v 24–33 % případů 3. Dále infekční agens může být virového původu (CMV), anaerobního původu (Bacteroides sp.) nebo myotického (Candida sp., Aspergillus sp.). Bronchiální bakteriální kolonizace je častá u pacientů s bronchogenním karcinomem, jelikož mnoho těchto pacientů má i CHOPN, která je asociovaná se zvýšenou incidencí bakteriální kolonizace (25–83 %). Tato kolonizace tracheobronchiálního systému se děje jak potencionálně patogenními mikroorganismy (PPM), tak non-PPM. Non-PPM jsou mikroorganismy z orofaryngeální a gastrointestinální flóry, které u neimunosuprimovaných pacientů nejsou zodpovědné za vznik respiračních komplikací. Mezi non-PPM patří S. viridans, Neisserie, Corynebacterium 7. Dýchací cesty jsou kolonizované asi u 61–71 % pacientů před plicní resekcí 3. Kolonizace tracheobronchiálního stromu potencionálně pato100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180938