98
Jak dobře žít s nemocným srdcem
4.6
Jak žít s implantabilním kardioverterem-defibrilátorem?
Od první implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) již uplynulo 25 let. Z léčby, která mohla být považována za slepou uličku a experimentální metodu, se v průběhu let stala nepostradatelná součást péče o nemocné ohrožené náhlou srdeční smrtí (NSS) při maligní arytmii (obr. 4.23 a 4.24).
Obr. 4.23
Implantabilní kardioverter
Obr. 4.24 Elektrody implantabilního kardioverteru
Co je to náhlá srdeční smrt? Jako náhlé srdeční úmrtí se označuje úmrtí, které nastává do 1 hodiny od rozvoje prvních příznaků. Celá populace má poměrně nízké riziko náhlé srdeční smrti – 0,2 %. Toto riziko však významně narůstá u pacientů s organickým onemocněním srdce. Dnešní statistiky uvádí, že přibližně 50 % všech úmrtí z kardiovaskulárních příčin je náhlých. Nejčastější příčinou NSS je v 80 % ischemická choroba srdeční (ICHS) a nejčastějším mechanizmem náhlé smrti je komorová tachykardie nebo fibrilace komor (definice viz níže). Nezávislé rizikové faktory pro vznik náhlé srdeční smrti jsou především přítomnost ICHS, stav po proběhlém infarktu myokardu (IM), snížená funkce levé srdeční komory a přítomnost nesetrvalých nebo setrvalých komorových tachykardií. Společnou kombinací těchto rizikových znaků riziko NSS u pacientů prudce narůstá a jejich roční riziko NSS poté převyšuje 50 %. U všech pacientů je při určování rizika náhlé srdeční smrti nutné pátrat po: • prodělaném infarktu myokardu • snížené funkci levé srdeční komory • rychlé komorové arytmii v minulosti • výskytu náhlé srdeční smrti u rodinných příslušníků
Co je to maligní komorová arytmie? Rychlé arytmie vycházející ze srdečních komor se nazývají komorové tachykardie (frekvence 120 – 220/min), flutter (frekvence nad 220/min) a fibrilace komor (frekvence
Jak dobøe žít s nemocným srdcem.indd 98
16.1.2007 10:37:44 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180849
Jak žít s nemocným srdcem?
99
nad 300/min) (obr. 4.25, 4.26 a 4.27). Nazýváme je maligní (zhoubné) – objeví-li se na monitoru v nemocnici, znamená to okamžitý poplach. Poslední dvě jmenované jsou vždy s obrazem oběhové zástavy, kdy nemocný chrčivě dýchá a má nehmatný pulz na velkých tepnách. Tyto arytmie se zpravidla realizují v oblasti jizvy po prodělaném srdečním infarktu nebo v jinak organicky změněném srdečním svalu. Při komorových arytmiích dochází k velkému poklesu čerpacích funkcí srdce a není-li pacient včas resuscitován (nepřímá masáž srdeční s dýcháním z úst do úst) a následně zevně defibrilován (udělení elektrošoku přes stěnu hrudní pomocí přístroje – defibrilátoru), dochází za cca 5 min k nevratnému poškození mozku a následně k rozvoji náhlé arytmické srdeční smrti.
Obr. 4.25 Flutter komor 240/min spuštěný předčasným komorovým stahem charakteru R/T
Obr. 4.26 fibrilace
Komorová
Obr. 4.27 Polymorfní komorová tachykardie tvaru „torsade de pointes“
Co je to implantabilní kardioverter-defibrilátor? Jde o sofistikované zařízení, které dokáže rozpoznat rychlé komorové arytmie a udělovat stupňovitou terapii – elektroimpulzoterapii, kardioverzi nebo defibrilační výboj. Současně má zabudovanou možnost antibradykardické stimulace – kardiostimulace, která se používá u pacientů s pomalým srdečním pulzem. U pacientů s chronickým srdečním selháním lze volit přístroje, které jsou vybaveny možností stimulace obou srdečních komor (biventrikulární stimulace). • Elektroimpulzoterapie (ATP – antitachykardická stimulace). Přístroj při vzniku komorové tachykardie měří frekvenci této arytmie a poté udělí cestou elektrodového systému řadu impulzů, které mají vyšší frekvenci než vzniklá arytmie. Po několika sekundách je tato stimulace vypnuta. V 7 případech z 10 je komorová tachykardie takto ukončena.
Jak dobøe žít s nemocným srdcem.indd 99
16.1.2007 10:37:44 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180849
100
Jak dobře žít s nemocným srdcem
• Kardioverze – při neúspěchu ATP dochází k nabíjení kondenzátorů ICD a k udělení výboje. Jednou elektrodou při defibrilaci je zpravidla kovový obal ICD a druhou elektrodou defibrilační vinutí (1 nebo 2) na povrchu pravokomorové elektrody (obr. 4.28). • Defibrilace – při neúspěchu předchozí terapie je arytmie definitivně léčena defibrilačním výbojem zpravidla o energii 30 – 35 J při uskladněném kondenzátorovém napětí až 900 V. Pro koho je vhodný implantabilní kardioverter-defibrilátor? Doporučení pro implantaci ICD probíhá podle platných doporučení ČKS (České kardiologické společnosti) – Pracovní skupiny pro arytmie a trvalou kardiostimulaci (www.kardio-cz.cz). Souhrnně Obr. 4.28 Implantabilní kardioverterlze říci, že jde o nemocné, kteří prodělali -defibrilátor s elektrodou zavedenou do oběhovou zástavu na podkladě maligní pravé srdeční komory. arytmie, nebo existuje na základě defino- Na povrchu elektrody jsou patrná 2 defivaných znaků vysoké riziko, že maligní brilační vinutí. Defibrilační výboj je poarytmii prodělat mohou a tato situace tom udělen mezi obalem přístroje a oběma není řešitelná jiným racionálním způso- vinutími (označeno modrými šipkami). bem. Antiarytmika (léky) nejsou z výše uvedených důvodů považována za adekvátní terapii u nemocných s ischemickou chorobou srdeční a vysokým rizikem náhlé arytmické srdeční smrti. Po předvedení dokumentace pacienta v meziústavní indikační komisi, kterou tvoří zástupci v ČR implantujících center, a po odsouhlasení indikace, probíhá implantace. Tento složitý postup je prozatím nutný pro velkou ekonomickou náročnost ICD terapie. Cena ICD systému se pohybuje od 800 000 do 1 100 000 Kč.
Jaká jsou vyšetření před implantací? Pro posouzení rizika náhlé srdeční smrti je nutné zpravidla provést tato vyšetření: • Echokardiografické vyšetření – ultrazvuk srdce se stanovením funkce levé srdeční komory. • Selektivní koronarografii – nástřik koronárních tepen kontrastní látkou cestou tepenného systému z třísla. Při nálezu významných zúžení koronárních tepen poté provést revaskularizační zákrok (angioplastiku koronárních tepen pomocí balonkového katétru se stentem nebo chirurgický výkon – bypass – přemostění koronárních tepen žilním nebo tepenným štěpem). • EKG Holter – 24hodinové nahrávání srdeční frekvence pomocí přenosného nahrávače.
Jak dobøe žít s nemocným srdcem.indd 100
16.1.2007 10:37:45 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180849