98
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
U kojencù a batolat rovnì pøeva uje výskyt pyelonefritidy nad cystitidou, pøíznaky jsou tedy také celkové. V popøedí stojí vysoká teplota, bì nì okolo 40 °C, neklid dítìte, odmítání stravy, nauzea, ublinkávání, zvracení, prùjem. Dítì je zabaleno v plenách, tak e nelze posoudit, zda je akt mikce spojen s nìjakým dyskomfortem, který se projeví pláèem, resp. køikem dítìte. Pokud ale dítì moèí bìhem pøebalování, mù e být jeho negativní reakce okolí nápadná. Z objektivních nálezù se pøi anamnéze cílenì ptáme na neobvyklé skvrny na plenách nebo neobvyklý zápach moèi (i moè zdravého dítìte má typický zápach, ale èasto sami rodièe nebo prarodièe hlásí, e náhle moè zapáchá jinak ne obvykle). Tato spontánní informace okolí nesmí být podcenìna. Otázka na zápach moèe v tomto smyslu nesmí v anamnéze pøi podezøení na akutní IMC u kojence a batolete chybìt. Sní ený pøíjem tekutin, resp. ztráty zvracením a prùjmem se mohou projevit známkami dehydratace oschlými sliznicemi a sní eným ko ním turgorem. Opakovanì se uvádí, e akutní pyelonefritida (vìt inou gramnegativní bakteriální kmeny) je spojena s jaterní poruchou, která se projeví jako subikterus nebo dokonce ikterus. Pro pediatrickou terénní praxi je dùle ité, e jediným pøíznakem pyelonefritidy u kojencù a batolat mù e být pouze zvý ená teplota nad 38 38,5 °C. Má-li napø. kojenec a batole do 2 let vy í teplotu ne 38,3 °C a není patrné, jaká je pøíèina, existuje asi 5% pravdìpodobnost, e jde o pyelonefritidu. Od 2 mìsícù do 2 let je u dìvèat pøi teplotì toto relativní riziko vy í oproti chlapcùm o 2,27 %. U star ích dìvèat je v podobné situaci toto dokonce riziko a 17% (AAP, Nelson). U kojencù a batolat s recidivující nebo chronickou IMC se na podkladì anomálií uropoetického traktu vyskytují vìt inou zcela nespecifické pøíznaky: nechutenství, neprospívání, bledost, teploty u chronického prùbìhu ji vìt inou nestojí v popøedí. Teprve dìti star í ne 2 roky vìt inou samy hlásí symptomy, které jsou typické pro IMC, tj. dyzurie, polakizurie, bolesti bøicha nad symfýzou nebo v bederních krajinách, podezøelý je pláè nebo patrný dyskomfort bìhem moèení. U star ích dìtí se v dy ptáme na poèet mikcí v dobì potí í a v období bez symptomù. Ptáme se na enurézu primární i sekundární, zpùsob mikce (zda je plynulá, bez viditelného úsilí, nepøeru ovaná, dítì samo neodkládá moèení, i kdy je zøejmé, e moèový mìchýø je plný). Jak vypadá makroskopicky moè èirá, zkalená, pøímìsi, krev, pìní nadmìrnì? Nesmí chybìt informace o frekvenci vyprazdòování stolice a event. pøítomnosti parazitù.
5.6
Diagnostika IMC
5.6.1 Mikrobiologické vy etøení Stejnì jako u dospìlých je mikrobiologické vy etøení základním kamenem diagnostiky. Oproti dospìlým uvádíme pøedev ím zvlá tnosti pøi odbìru moèi na kultivaci, jinak ale vìk pacienta nemá v podstatì na mikrobiologickou diagnostiku ádný vliv.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180834
Infekce moèových cest u dìtí
99
Odbìr moèi k mikrobiologickému vy etøení u dìtí Pøi IMC je obecnì výhodné, kdy moè pøed mikcí je u del í dobu v moèovém mìchýøi, kde je tedy pøíle itost k pomno ení bakterií. Proto se napø. doporuèuje vy etøovat ranní moè, která se shroma ïovala del í dobu v mìchýøi. Èasté mikce (kojenci, batolata) a noèní enuréza mohou v tomto smyslu ovlivnit del í setrvání moèi v mìchýøi. Støední proud moèi ve v ech vìkových skupinách je u dìtí metodou volby odbìru moèi pokus o získání moèi ze støedního proudu, to platí tedy i pro kojence a batolata. Pøed odbìrem moèi ze støedního proudu se zevní genitál omyje vodou a mýdlem, nepou ívají se ádné dezinfekèní prostøedky. Pøed vlastním odbìrem se zbytek mýdlové pìny opláchne èistou vodu. Pokud provádìjí odbìr moèi rodièe, musí být odpovídajícím zpùsobem pouèeni, jak odbìr provést. Doporuèuje se je tì navíc vybavit rodinu letákem s obrázkem a textem s návodem, jak odbìr provést. U star ích chlapcù je tøeba pøed omytím zevního ústí uretry stáhnout preputium, samozøejmì jen je-li to mo né bez násilí. Pokud toto nelze, mù e být preputium zdrojem bakterií a leukocytù, které kontaminují støední proud. Na ádance by tedy mìlo být u chlapcù vyznaèeno, zda preputium lo stáhnout. U dìvèat se doporuèuje odbìr støedního proudu v poloze na bobku, kolena abdukovaná, nejlépe ve vanì nebo sprchovém koutu, náhra kou mù e být i mikce nad vìt ím umyvadlem. Riziko kontaminace pøi odbìru se významnì sní í, pokud matka nebo sesterský personál podr í pøed mikcí rozta ená labia genitálu. Optimální je, kdy se po omytí zevního genitálu oèistí je tì sterilním tamponem smoèeným ve fyziologickém roztoku pøímo zevní ústí uretry. U kojencù se v naprosté vìt inì pøípadù podaøí získat moè následujícím zpùsobem: dítì se rozbalí pøed plánovaným krmením, vìt inou se pøebalování dìje pøed krmením, tedy se pøedpokládá, e od posledního pøebalování uplynuly cca 3 hod. Pokud je plena suchá, dá se poèítat s tím, e se asi 80 % kojencù vymoèí do 15 minut. Doporuèuje se zkusit tzv. Perézùv reflex kojenec se polo í bøichem na dlaò dospìlé osoby, a druhou rukou se prsty pøejí dí pøes paravertebrální svalové skupiny. Tento manévr usnadòuje vyvolání mikce, je ale zøejmé, e sterilní nádobku musí dr et pøipravenou dal í osoba. Záchyt støedního proudu moèi není samozøejmì úkolem lékaøe, po instruktá i to zvládne doma nejlépe sama matka, v nemocnici doprovod èlena rodiny, nebo pouèený pomocný zdravotnický personál. Støední proud moèi nelze spolehlivì odebrat u dìvèat s vezikovaginálním refluxem nebo u chlapcù s hypospadií. Je zøejmé, e u kojence s teplotou pøes 40 °C a s alterací celkového stavu a významnì zvý eným CRP se nebudeme sna it získat moè shora uvedeným zpùsobem, zde jde o emergentní situaci a odbìr na mikrobiologické vy etøení musí být proveden ihned, v na ich pomìrech nejèastìji cévkou z mìchýøe. Cévkovaná moè (pou ívají se vìt inou tenké vý ivové cévky) katetrizace dìvèátek není problém, cévkování chlapcù je slo itìj í a mìl by je provádìt ji zku enìj í lékaø. Pøi katetrizaci musí být zachovány sterilní podmínky, výhodou je pøítomnost tøí osob: jedna dítì fixuje, lékaø cévkuje a dal í zachytává moè do sterilní nádobky. Pokud se cévkuje z jiných dùvodù, tj. chceme se napø. pøesvìdèit, zda hranièní nálezy bakteriurie ze støedního proudu nejsou zpùsobeny kontaminací, a dítì je dosud
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180834
100
Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku
bez léèby, pak se doporuèuje podat preventivnì 1 2 dávky chemoterapeutika (nitrofurantoin, cotrimoxazol). Dal í mo ností, jak získat moè pøi katetrizaci mìchýøe, je klasická mikèní cystografie. Je hrubou chybou, kdy se nevyu ije této pøíle itosti k odbìru moèi na vy etøení kvantitativní bakteriurie. Toté platí pøi vy etøení cystoskopickém. Lege artis provedená katetrizace pøi zaji tìní chemoterapeutikem (v pøípadì, e se ihned nezahajuje normální léèba) je u dìvèátek spojena s minimálním rizikem, to platí i chlapcù, pokud cévkování provádí zku ený lékaø. Star í dìti mají èasto psychické zábrany a odmítají moèit za pøítomnosti dal í osoby. Po øádném pouèení mohou støední proud moèi odebrat dívky i chlapci sami, ale není nikdy jistota, zda odbìr byl správný. Suprapubická aspirace nebo také punkce (SPA) tento zpùsob odbìru je zatí en minimálním rizikem kontaminace, se provádí pøi naplnìném moèovém mìchýøi. Ve smyslu vylouèení kontaminace je metoda SPA pova ována za zlatý standard. Existují rùzná doporuèení, jak odbìr provádìt: kontrola náplnì mìchýøe pouhým pohmatem, resp. palpací nebo sonograficky. SPA lze provést i u nejmen ích dìtí, vèetnì novorozencù, je spojena s malým rizikem, ale její pou ití se pøíli neroz íøilo. Jde pøece jen o invazivní výkon, zábrany jsou spí e psychologického charakteru, diskutuje se také napø., zda je k tomuto výkonu nutné mít souhlas rodièù, proto e je známo, e tito èasto výkon odmítají a dávají pøednost katetrizaci. Ve srovnání s metodou SPA je senzitivita nálezu v cévkované moèi 95% a specificita dokonce 99%. To je také dùvod, proè se SPA v Evropì pøíli neroz íøila (AAP). Moè získaná pøi spontánní mikci do sterilního plastikového sáèku tento zpùsob by samozøejmì nemìl být pou íván jako metoda volby, nìkdy jej lze pou ít v situaci, kdy se moè sbírá je tì z jiných dùvodù a situace není tedy akutní, moè se pou ívá ke stanovení odpadu bílkoviny, iontù atd. Ov em v nemocnici není tato metoda nijak vzácná, proto je tøeba dodr et urèitá opatøení, která sni ují mo nost kontaminace. Stejnì jako u star ích dìtí se nejprve omyje zevní genitál vodou a mýdlem, teprve pak se pøilepí sáèek. U chlapcù není pøilepení na genitál problémem, u dìvèátek se musíme sna it zjistit pøedev ím dobrou adhezi fixaèní èásti proti análnímu otvoru. Sáèek nalepujeme rovnì pøed krmením, pokud dítì mìlo suché pleny. Po nalepení bychom pak mìli kontrolovat asi v 10 15minutových intervalech, zda se dítì ji vymoèilo. Èím déle je sáèek fixován na genitál, tím vy í je riziko kontaminace vzorku moèi, zvlá tì má-li napøíklad dítì prùjem! Interpretace nálezu bakteriurie u moèi odebrané do sáèku je slo itìj í (viz dále). Zpracování moèi urèené ke kultivaci je ve v ech vìkových skupinách stejné, ale zvlá tì u dìtí, kde je vy í riziko kontaminace, se musí moè zpracovat co nejrychleji. Dip-slide metody v pediatrii bez ohledu na to, kde je moè odebrána, a pøitom není mo nost zajistit hned transport do mikrobiologické laboratoøe, doporuèuje se pou ití dip-slide metody. U nás jsou bì nì k dispozici pøípravky firmy Dulab: Uri-test Dulab® a firmy Orion-Uricult®. Mimo lù ková oddìlení se doporuèuje u dìtí pou ívat dip-slide metodu, zvlá tì u kojencù a batolat lze s výhodou pou ít pøípravek Dulab®, jeho souèástí je kelímek z plastiku, který je dostateènì iroký a ulehèuje záchyt moèi.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180834