Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180829
Operace hepatopankreatobiliární oblasti
11
99
Operace hepatopankreatobiliární oblasti
Onemocnìní jater, žluèových cest a slinivky bøišní jsou dávána do jednoho celku. Vede k tomu celostní pohled na onemocnìní uvedených orgánù a chirurgickou léèbu z pohledu embryologického základu a vývoje, anatomických souvislostí a komplikací nemoci každého z nich. Chirurgie tìchto orgánù se neliší od zásad chirurgického ošetøení v mladším vìku. Nutno však brát v potaz, stejnì jako u ostatních oblastí chirurgie, zmìny funkèní celkové a každého orgánu zvlášť, které jsou dále zmiòovány.
11.1
Onemocnìní jater
Jaterní tkáò je známa svou regeneraèní schopností na jedné stranì, na druhé stranì je na ni kladen významný nárok v metabolizmu v celé šíøi. Je po celý život zatìžována rùznými noxami, její funkce je rozhodující pro schopnost reagovat na zátìž ve stresových situacích. V játrech jsou detoxikovány metabolity vlastního tìla, ale i toxické látky pøicházející z vnìjšku, poèítaje v to i nìkteré léky. Funkèní schopnost jater je limitována nìkterými prodìlanými infekcemi a jejich funkèní zdatnost a schopnost reagovat na zátìž je do jisté míry i geneticky individuální. Játra se testují vychytáváním nìkterých barviv z obìhu (indocyaninová zeleò), izotopovì znaèených preparátù. Jaterní testy mají ovšem úlohu víceménì pomocnou, nikoliv kvantitativní. Mìøí se jejich denzita, ale i funkèní masa jaterní tkánì volumometricky za pomoci 3D projekcí v obrazech pøi vyšetøení poèítaèovou tomografií. Proto lze u nemocných pøes 70 let vìku játra resekovat, èastìji spíše neanatomicky. To se týká primárních a sekundárních nádorù. U hematomù se pøedpokládá významná funkèní restrikce, protože èasto vznikají v terénu hepatitid. Neoadjuvantní terapie nádorù jater a sekundárních nádorù, nejèastìji na podkladì metastáz kolorektálního nádoru z praxe rovnìž nepøispívá k funkèní zdatnosti jaterní buòky a diskutuje se, za jak dlouho po chemoterapii by mìl chirurgický výkon následovat, vedla-li chemoterapie k regresi procesu. Nabízí se tedy, že by operaèní zákrok zasahující do masy jater mìl být podložen funkèním vyšetøením. Peroperaèní hypoxie a pooperaèní zátìž jater jako celek mùže vést k poruše v prùbìhu pooperaèního stonání. S tímto vìdomím se v praxi také pøistupuje k rozsáhlejším resekèním výkonùm na játrech, jejichž pooperaèní prùbìh bývá èasto spojen s horší hojivostí tkání, infekcemi apod. Je tøeba myslet i na krevní ztráty, které neprospívají ani funkcím ledvin a vedou k rozvoji hepatorenálního selhávání. Proto jsou èastìji voleny neanatomické klínovité resekce u nádorù, enukleaèní výkony, destrukce ložisek radiofrekvenèními proudy (radiofrekvenèní ablace nádorù), drenážní výkony. U poranìní jater jsou upøednostòovány konzervativní postupy se sledováním vývoje v CT a US obraze, s pøípadnou hemostázou využívající embolizace krvácejících cév. Kromì radiofrekvenèní ablace mùže pøicházet v úvahu èastìjší využití drenáží pod US nebo CT navigací jako výkon šetrnìjší a ménì nároèný. Bohužel není vypracována stupnice zátìže fukce jater, které by odpovídala prognóza toho kterého vybraného chirurgického výkonu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180829
100
Chirurgie vyššího vìku
V USA byl zaznamenán nárùst transplantací jater u pacientù ve vìku nad 60 let nad 20 % a výjimeènì nad 65 let kolem 7 %. Významnì ovšem narùstá pooperaèní morbidita i mortalita na vrub infekcí, cévních pøíhod a srdeèního selhání.
11.2
Onemocnìní žluèových cest
Všeobecnì jsou známé charakteristické zmìny pøicházející se zvyšujícím se vìkem. Mezi nì patøí zvyšující se prevalence cholecystolitiázy, zvyšující se litogenita žluèi, zvyšující se poèty pigmentových kamenù a zvìtšující se prùmìr žluèovodù. Incidence cholelitiázy se s vìkem nemocných zvyšuje. To je také dùvodem, proè s vìkem pøibývá tzv. komplikované cholelitiázy. Mìní se množství žlázek uložených ve stìnì žluèníku a žluèovodu, dochází ke zmìnám ve struktuøe stìny žluèových cest. Na úkor hladké svaloviny se v nich zmnožuje elastické vazivo. To je zøejmì i jedním z dùvodù, proè se prùmìr žluèovodù s vìkem rozšiøuje. V dùsledku toho se snižuje propulzivní vyprazdòovací síla a žluè více stagnuje. To jsou podmínky pro sedimentaci žluèových solí a eventuální bujení infekce. V øadì pøípadù se jedná o zmìny symptomatické, aè vyvolávají chronický zánìt. I to jsou dùvody pro zmìny ve stavbì stìny žluèových cest. Šíøe žluèovodu se zvìtšuje ze 7 mm u starších na 10 mm a po cholecystektomii až na 14 mm. Na snižování prùtoku žluèi žluèovým systémem se podílí i snižování odpovìdi stìny žluèníku na cholecystokinin. Snižuje se tedy schopnost dokonalejšího vyprázdnìní žluèníku po najedení. Každým rokem se na snížení motility stìny žluèníku asi o 3 % více podílí také úèinek pankreatických polypeptidù. Výsledkem je snižující se choleréza. Na zvýšení tvorby žluèových kamenù se s vìkem podílí zmìny v metabolizmu žluèových solí a cholesterolu. Snižuje se hladina 7 alfa-hydroxylázy odpovìdné za syntézu žluèových kyselin a zvyšuje se hladina hydroxymetylglutaryl co-enzymu A. Výsledkem je snížení významu žluèových kyselin v omezování agregace krystalù cholesterolu, jejichž hladina v obsahu žluèi stoupá. Tím vzniká prostøedí schopné rychle tvoøit precipitáty cholesterolových krystalù. Pro tvorbu kamenù v uvedeném prostøedí jsou neménì dùležité zmìny v prùtoku žluèovými cestami. Nejobávanìjší pro jakoukoliv patologii v žluèových cestách je stáza žluèi. Ta pøispívá k šíøení infekce ascendentní cestou, ke tvorbì kamenù a zvýšenému riziku z cholangoitidy. Bakteriální osazení žluèových cest mùže v dùsledku dekonjugace bilirubinu bakteriální flórou pøispìt ke tvorbì pigmentových kamenù. Ty se pak stále èastìji uplatòují ve složení kamenù ve vyšším vìku nad 65 let. To je fakt, který je nutno mít na mysli v pøípadech, kdy se rozhoduje o eventuálním medikamentózním rozpouštìní žluèových kamenù. Umìle vytvoøené žluèové kyseliny podávané perorálnì (na bázi kyseliny chenodeoxycholové nebo ursocholové) jsou namíøeny proti drobným kamenùm èistì cholesterolového složení. n Žluèové kameny Obecnì se podle typù studií frekvence cholelitiázy v populaci pohybuje mezi 14–27 %. Je pøíèinou èastých návštìv v ordinacích lékaøe, jednou z nejèastìjších pøíèin hospitalizace. Ve vyšším vìku je u žen 2–3× èastìjší a s vìkem frekvence výskytu v populaci pøibývá. Žluèové kameny jsou z 80–90 % kameny cholesterolovými, zbytek jsou ka-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180829