Technika typických operací
15
105
Technika typických operací
15.1 Limitované plicní resekce Pod tímto pojmem rozumíme plicní resekci, při níž je odstraněna tkáň neanatomickým způsobem. Nejsou respektovány intersegmentální ani interlobární hranice, nejsou individuálně ošetřeny či ligovány žádné definované anatomické struktury plíce. Rozsah takové resekce by neměl přesahovat objem jednoho segmentu – pak by byl vhodnější anatomický výkon (segmentektomie). Obvykle bývá objem resekované tkáně menší než segment. Indikace limitovaných plicních resekcí v chirurgii primárního karcinomu plic jsou omezené, zatímco v chirurgické léčbě sekundárních plicních nádorů jsou metodou volby. V dnešní době mohou sloužit jako metoda lokální kontroly tumoru u nemocných se závažným omezením ventilace nebo jako diagnosticko-terapeutický výkon u ložisek neznámé etiologie. Jsou akceptovatelné jako řešení metachronních kontralaterálních ložisek po pneumonektomiích. Klasický postup však v dnešní době bývá nahrazován miniinvazivními postupy, protože samotná torakotomie znamená někdy větší pooperační restrikci ventilačních funkcí než vlastní plicní resekce. Videotorakoskopické ošetření ale nelze provést bez selektivní ventilace plíce, operace hlouběji uložených lézí jsou touto cestou rizikovější pro obtížnější kontrolu krvácení a možné poranění hlubších plicních struktur. Tyto komplikace mohou být pro určité nemocné neúnosné. Definitivní volba typu výkonu závisí v určité míře i na posouzení anesteziologa.
15.1.1 Klínovitá resekce Má od dob Tuffiera (1891) přibližně stejnou podobu. Na desuflovanou plíci se naloží klínovitě svorky (Péanovy, cévní apod.) přibližně ve vzdálenosti 2 cm od patologické léze. Pod svorkami se prošije plicní tkáň jednotlivými matracovými stehy, úsek plíce mezi svorkami se resekuje a po povolení svorek se resekční linie ještě přešijí pokračujícími stehy. Reziduální krvácení či únik se ošetří dodatečnými stehy nebo koagulací. Tímto způsobem lze odstranit menší periferní ložiska nejlépe při hranách plicních laloků (obr. 34). Ložiska větší velikosti vzdálenější od okrajů plíce a hlouběji v parenchymu nejsou k tomuto typu výkonu vhodná.
15.1.2 Precizní excize (precision excision) Tento způsob spočívá v pečlivé koagulaci plicní tkáně v přibližně 1–2 cm širokém bezpečnostním lemu kolem tumoru od povrchu do hloubky a v následné excizi vymezené části plicního parenchymu (obr. 35). Reziduální kavita pak má tvar komolého kužele směřujícího hrotem k sekundárnímu hilu operovaného laloku. Při postupu kauteru do hloubky je nutno v resekční linii ligovat drobné cévy a průdušky, jejichž kalibr se samozřejmě zvětšuje od povrchu do hloubky. Pokud jsou
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180826
106
Chirurgie karcinomu plic
Obr. 34 Modifikovaná klínovitá resekce elektrokauterem
Obr. 35 Precizní excize
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180826
Technika typických operací
107
tyto struktury bezpečně ošetřeny, nebývá po takové excizi větší únik vzduchu ani krvácení ze stěn dutiny. Za takové situace není třeba kavitu uzavírat ani lepit, přináší to více komplikací než užitku (obr. 36). Pokud jsou však poraněny větší průdušky nebo cévy, je nutno ošetřit je dodatečnými opichovými ligaturami a dutinu uzavřít spirálovým stehem stoupajícím od spodiny k povrchu plíce nebo hlubšími parenchymatózními stehy. Tuto metodu popsal jako první Perelman v roce 1986, od té doby doznala řadu modifikací, na kterých se mimo jiné podílí technologický pokrok ve výrobě chirurgického instrumentária. Takto se např. místo elektrokauteru může použít harmonický skalpel, ať už otevřeným, nebo torakoskopickým přístupem. Některá pracoviště disponují cavitron ultrasonic surgical aspirator systémem (CUSA). Jeho použití v jaterní chirurgii je velkým přínosem, v chirurgii plic se příliš neosvědčil. Totéž platí o použití laseru. Resekční plocha může být po odstranění ložiska ošetřena argonovou koagulací, dutina vyplněna fibrinovou pěnou apod. Žádná z uvedených inovací však nenahradí trpělivou preparaci na hranici subsegmentálních či segmentálních hranic s pečlivou izolací a ošetřením větších bronchiálních či vaskulárních struktur.
Obr. 36 Zbytková dutina po precizní excizi
15.1.3 Termoablace Okrajový význam má metoda termoablace plicních nádorů. Principem je zavedení speciální sondy do plicního nádoru, která účinkuje na principu mikrovlnné trouby: teplo vyvinuté na konci sondy přehřeje nádorovou tkáň v určitém definovatelném
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180826