4
Chirurgická léčba karcinomu prsu
Peroperační hodnocení mammárních lézí „na zmrzlo“ má také výrazné limitace, a proto jej rutinně nepoužíváme.
Diagnostická exstirpace lymfatické uzliny
Ve vzácných případech je jediným patologickým nálezem přítomnost suspektní lymfatické uzliny v axile nebo nadklíčku. Nejčastějším podkladem bývají lymfoproliferativní onemocnění, nicméně i karcinom prsu se takto může vzácně projevit. Lze zvážit cílenou punkční biopsii z uzliny, někdy však nezbude než uzlinu chirurgicky exstirpovat. Zejména s ohledem na omezenou přesnost histopatologického vyšetření punkčních uzlinových vzorků. Pokud není uzlina drobná, pohyblivá a uložená vyloženě povrchově, doporučujeme pro její exstirpaci celkovou anestezii.
Cytologické vyšetření mammárního sekretu
Pokud zaznamenáme patologickou sekreci z mamily, může nám určité vodítko poskytnout cytologické vyšetření sekretu. V praxi však bývá jen málokdy určující.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180823
Klasifikace rozsahu onemocnění (staging)
5
5
Klasifikace rozsahu onemocnění (staging) Oldřich Coufal, Vuk Fait
Pro klasifikaci rozsahu karcinomu prsu se užívá výhradně mezinárodní klasifikace TNM. Nyní (2009) je v platnosti šesté vydání TNM systému z roku 2002, česká verze 2004. Je možné, že v době vydání knihy již bude k dispozici aktualizovaná verze. Rozsah onemocnění klasifikovaný pomocí TNM je nejsilnějším prognostickým faktorem a závisí na něm strategie léčby. Pro rozsah onemocnění se v praxi vžil termín staging. Ačkoli jde o slangový výraz, v praxi je běžný; proto jej budeme užívat i v této publikaci. Hovoříme-li o „stadiu“, zpravidla tím myslíme výsledné klinické stadium I–IV (viz níže).
5.1
TNM systém
TNM znamená tumor – nodus – metastasis. TNM systém slouží k posouzení rozsahu primárního nádoru a uzlinových či vzdálených metastáz. Je výtečným nástrojem pro univerzální a jednoznačnou diagnózu a komunikaci. Podle toho kdy a jakým způsobem se staging stanoví, rozlišujeme: • cTNM – klinický staging určený před léčbou na základě výsledků klinického vyšetření a zobrazovacích metod. Tento tzv. „předléčebný staging“ by měl zůstat dobře zdokumentován jako výchozí charakteristika onemocnění; • pTNM – patologický staging stanovený na základě výsledků histopatologického vyšetření, tzn. zpravidla až po operačním výkonu a vyšetření resekátu. Představuje zpřesnění původního klinického stagingu a vychází z něj indikace k adjuvantní léčbě; • yTNM – staging hodnocený až po aplikaci jakékoli protinádorové léčby. Stanovení klinického stagingu před léčbou v praxi obnáší minimálně: T – posouzení primárního nádoru: klinické vyšetření + MG + USG N – posouzení stavu regionálních uzlin: klinické vyšetření + USG M – klinické vyšetření + RTG plic + USG jater + scintigrafie skeletu U časně zachycených nádorů při normálních anamnestických a klinických nálezech je možné předpokládat absenci vzdálených metastáz a některá ze zmíněných zobrazovacích vyšetření pro posouzení kategorie M vynechat. Naopak v případě podezřelé anamnézy, klinické symptomatologie nebo nejednoznačných výsledcích je na místě doplnění rozšiřujících relevantních 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180823
5
Chirurgická léčba karcinomu prsu vyšetření – např. CT mozku, stěžuje-li si pacientka na bolesti hlavy, cílený RTG či CT při nejednoznačném nálezu na scintigrafii skeletu (odlišení degenerativních změn od nádorových) apod.
Většina následujícího textu kapitoly vychází z české verze TNM klasifikace z roku 2004.
5.2
T – primární nádor
Klinická (c) a histopatologická (p) klasifikace se od sebe příliš neliší. Základy jsou uvedeny v tabulce 5.1. Tab. 5.1 Hodnocení stupně pokročilosti primárního nádoru TX
primární nádor nelze hodnotit
T0
bez známek primárního nádoru karcinom in situ
Tis Tis (DCIS)
duktální karcinom in situ
Tis (LCIS)
lobulární karcinom in situ
Tis (Paget)
Pagetova choroba bradavky bez jiného nádoru
T1
nádor 2 cm nebo méně v největším rozměru T1mic
mikroinvaze 0,1 cm nebo méně v největším rozměru
T1a
větší než 0,1 cm, ne však více než 0,5 cm
T1b
větší než 0,5 cm, ne však více než 1 cm
T1c
větší než 1 cm, ne však více než 2 cm
T2
nádor větší než 2 cm, ne však více než 5 cm v největším rozměru
T3
nádor větší než 5 cm v největším rozměru
T4
nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením do stěny hrudní nebo do kůže T4a
šíření na stěnu hrudní (mimo pektorální svaly)
T4b
edém nebo ulcerace kůže prsu nebo satelitní kožní uzly omezené na týž prs
T4c
kritéria 4a a 4b současně
T4d
inflamatorní karcinom
Vtažení kůže, retrakce bradavky nebo jiné kožní změny – kromě změn uvedených u T4b a T4d – se mohou objevit u T1–3, aniž ovlivňují klasifikaci. Inflamatorní karcinom je charakterizován difuzní silnou indurací kůže s erysipeloidním okrajem, obvykle bez nádorové masy pod kůží. Je-li kožní biopsie negativní a není žádný lokalizovatelný měřitelný primární karcinom, klinicky inflamatorní karcinom (T4d) se histopatologicky v kategorii T klasifikuje jako pTX. Je-li současně přítomno více ložisek, je pro klasifikaci rozhodující největší (či lokálně nejpokročilejší) z nich. Velikost jednotlivých ložisek se nesčítá! 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180823