98
Hodnocení kvality ivota u nemocných s bronchiální obstrukcí
i subjektivního hodnocení léèebného re imu, je interpretován tak, e vy í dávka léku je pravdìpodobnì spojena s vy ím výskytem ne ádoucích pøíznakù sni ujících celkovou kvalitu ivota. Van der Molen podával 100 astmatikùm po dobu 8 mìsícù kromì bì né léèby formoterol nebo placebo [245]. Aèkoli pøi závìreèném hodnocení bylo konstatováno významné zlep ení funkèních hodnot a skóre symptomù ve skupinì léèené LABA, pøi hodnocení kvality ivota bylo pomocí dotazníku LWAQ zji tìno jen hranièní zlep ení (p = 0,048), zatímco zmìna HRQOL hodnocená dotazníky AQLQ a SF-36 nedosáhla statistické významnosti. Rutten-van Mölken sledoval vliv tøí léèebných re imù (salmeterol + ipratropium, salmeterol + placebo, placebo + placebo) na kvalitu ivota hodnocenou dotazníky SGRQ a CRQ u 144 nemocných s CHOPN [298]. Bylo prokázáno významné zlep ení celkového skóre CRQ u skupiny nemocných léèených kombinací salmeterol + ipratropium (p < 0,05) jako jediného parametru, v ostatních skupinách a pøi pou ití dotazníku SGRQ nedosáhla zmìna hranice významnosti. V pracích z poslední doby se objevuje hodnocení efektu tiotropia u nemocných s chronickou obstrukèní plicní nemocí. Vincken srovnával vliv krátkodobì (ipratropium) a dlouhodobì (tiotropium) pùsobícího anticholinergika podávaného po dobu jednoho roku celkem 535 nemocným s CHOPN [369]. Úroveò kvality ivota hodnocená dotazníkem SGRQ se u nemocných léèených ipratropiem po pøechodném zlep ení postupnì opìt zhor ovala, tak e na konci sledovaného období dosáhla témìø výchozí úrovnì, zatímco zlep ení dosa ené tiotropiem pøetrvávalo po celou dobu s jen nevýznamným poklesem. Díky tomu celkové závìreèné skóre SGRQ u nemocných léèených tiotropiem bylo signifikantnì lep í (p = 0,004) ne u druhé skupiny. Donohue ve skupinì 623 nemocných s CHOPN srovnával úèinek estimìsíèní léèby tiotropiem, salmeterolem a placebem [61]. Po pùl roce bylo ve v ech tøech re imech dosa eno zlep ení celkového skóre SGRQ, ale jen u skupiny léèené tiotropiem byl rozdíl proti placebu významný (p 0,05), zatímco u nemocných léèených salmeterolem nikoli (p = 0,4). Èetné studie se soustøedily na ovlivnìní kvality ivota astmatikù léèbou inhalaèními kortikosteroidy. Juniperová referuje o výsledcích studie FACET, hodnotící dlouhodobý úèinek léèby IKS a LABA [176]. Celkem 470 hodnocených nemocných bylo po dobu jednoho roku léèeno budesonidem ve dvou dávkovacích schématech doplnìným formoterolem nebo placebem. Po iniciálním zlep ení HRQOL bìhem run-in fáze, které bylo ve v ech skupinách statisticky významné, bylo vý e uvedenou léèbou dosa eno dal ího signifikantního zlep ení kvality ivota (p = 0,028) jen ve skupinì léèené souèasnì vysokou dávkou IKS a LABA. Dosa ené zlep ení kvality ivota pøetrvávalo bez známek poklesu ve v ech skupinách po celé sledované období. Ve studii publikované van Schayckem bylo 56 pacientù s chronickou bronchiální obstrukcí (napùl astma a CHOPN) léèeno po dobu dvou let jen bronchodilatancii a poté na dal í dva roky jim byl k léèbì pøidán budesonid [322]. Aèkoli bìhem prvních dvou let do lo u bronchitikù i astmatikù k významnému poklesu FEV1, který se po pøidání IKS zastavil, nebyla bìhem celého sledovaného období zji tìna zmìna kvality ivota proti
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180804
Ovlivnìní kvality ivota terapeutickými intervencemi
99
výchozím hodnotám. Ov em autor sám správnì upozoròuje, e pøíèinou mù e být nízká citlivost zvoleného generického dotazníku (NHP). Casale pou il ve své studii specifický dotazník AQLQ [40]. Hodnotil jím 309 astmatikù léèených po dobu celkem 18 týdnù budesonidem nebo placebem a prokázal u nemocných léèených IKS zlep ení kvality ivota, pøièem rozdíl proti skupinì, která dostávala placebo, byl vysoce významný (p < 0,001). Okamoto hodnotil ve skupinì 96 kortikodependentních astmatikù léèených perorálním preparátem vliv pøidání inhalaèního fluticasonu na celkovou kvalitu ivota [261]. Na rozdíl od placebové skupiny vykazovali nemocní léèení IKS signifikantní zlep ení oblastí dotazníku SF-36 zamìøených na fyzické fungování a výkonnost a pocit celkového zdraví. Juniperová srovnávala efekt 12týdenní léèby budesonidem s podáváním kombinace salmeterol/fluticason [169]. V obou skupinách nemocných se støednì záva ným a záva ným astmatem bylo dosa eno zlep ení kvality ivota hodnocené dotazníkem AQLQ, ale zlep ení dosa ené kombinaèní léèbou bylo významnì vìt í ne zlep ení u nemocných léèených pouze IKS (p = 0,002). Podle výsledkù publikovaných Hampelem je mo né pøechodem na léèbu budesonidem dosáhnout zlep ení HRQOL dospìlých astmatikù léèených do té doby jinými ihalaèními kortikoidy [118]. Yildiz referuje o pøíznivém úèinku budesonidu na kvalitu ivota nemocných s CHOPN, které ale nebylo provázeno signifikantním zlep ením plicních funkcí [398]. Orr hodnotil vliv zaøazení beklometazonu do léèebného schématu 30 nemocných s nekontrolovaným astmatem [265]. Po ètyøech týdnech bylo dosa eno nejen zlep ení hodnot plicní funkce, ale i významného zlep ení kvality ivota (p < 0,05). Porovnání vlivu rùzných nosièù IKS se vìnovala Juniperová [160]. Po 12týdenním podávání srovnávala kvalitu ivota nemocných léèených beklometazonem s chlorofluorokarbonovým hnacím plynem (CFC-BDP) s kvalitou ivota pacientù léèených polovièní dávkou beklometazonu s hydrofluoroalkanovým nosièem (HFA-BDP). V obou tìchto skupinách zùstala HRQOL stabilní na rozdíl od kontrolní placebové skupiny, kde do lo k signifikantnímu zhor ení (p = 0,003). Z hlediska subjektivního hodnocení jsou tedy tato dvì léèebná schémata rovnocenná. V dal í studii sledovala vliv tìchto dvou aplikaèních technik na HRQOL po jednom roku léèby [174]. V obou skupinách do lo ke zlep ení kvality ivota, pøièem zlep ení v HFA-BDP skupinì bylo signifikantnì vìt í ne v CFC-BDP skupinì (p = 0,0024). Ve studii publikované Jonesem u ívalo 719 astmatikù kromì dosavadní léèby nedokromil nebo placebo [155]. Po 24 týdnech se HRQOL zlep ila proti výchozím hodnotám v obou skupinách, ale zlep ení v nedokromilové skupinì (p < 0,001) bylo výraznìj í ne ve skupinì placebové (p < 0,01). Také pøi koneèném hodnocení po 48 týdnech pøetrvávalo výraznìj í zlep ení kvality ivota nemocných léèených nedokromilem, rozdíl proti placebu v ak dosáhl statistické významnosti jen v oddílu dùsledky SGRQ. Velmi dobré výsledky v placebové skupinì autor odùvodòuje nadprùmìrnou péèí o nemocné bìhem èastých kontrol. Ovlivnìní kvality ivota 371 astmatikù zafirlukastem ve srovnání s placebem sledoval Nathan [255]. Aèkoli FEV1 se proti výchozí hodnotì po 13 týdnech v ádné skupinì nezmìnilo, kvalita ivota se
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180804
100
Hodnocení kvality ivota u nemocných s bronchiální obstrukcí
u nemocných léèených zafirlukastem zvý ila signifikantnì více ne v placebové skupinì (p = 0,004). O pøíznivém ovlivnìní kvality ivota astmatikù omalizumabem referuje Finn [82]. Pøedev ím u nemocných s CHOPN se uplatòuje i jiná ne jen medikamentózní léèba. Velkou roli u tìchto pacientù hraje rehabilitace [54]. Její cíle je mo né stanovit následovnì: prodlou ení pøe ití; sní ení pøíznakù, pøedev ím du nosti; sní ení spotøeby lékù a dal ích zdravotnických zdrojù; zvý ení kvality ivota. Zlep ení kvality ivota je u tìchto nemocných chápáno jako jeden ze základních cílù rehabilitaèních programù, jak o tom svìdèí doporuèení Americké asociace pro kardiovaskulární a plicní rehabilitaci [217]. Podle nìho je potøeba výsledný efekt rehabilitace mìøit jedním nebo více nástroji z ka dé ze tøí základních oblastí du nost, kvalita ivota a schopnost fyzické zátì e. Oblast ovlivnìní kvality ivota rehabilitací a cvièením je pøedmìtem èetných studií, závìry èásti z nich jsou v ak diskriminovány absencí kontrolní skupiny. Boueriová podrobila 37 nemocných 3týdenní rehabilitaci s celkem 12 cvièebními lekcemi [27]. Pomocí dotazníku SF-36 zjistila významné zlep ení pøedev ím v oblastech zamìøených na fyzické fungování a vitalitu. Zlep ení pøedev ím fyzikální komponenty kvality ivota, dosa ené tréninkem respiraèních svalù, potvrzuje také Scherer [323]. Soubor 36 nemocných, o kterém referuje Hui, se úèastnil rehabilitaèních procedur 2x týdnì po dobu 8 týdnù [126]. Po ukonèení celého cyklu bylo prokázáno vysoce signifikantní zlep ení v ech oddílù dotazníku CRQ, aèkoli ke zmìnì ukazatelù plicní funkce nedo lo. Hui také pøipojuje zajímavý postøeh o nemocnosti sledovaných pacientù. V prùbìhu jednoho roku pøed rehabilitací probìhlo ve skupinì prùmìrnì 1,2 hospitalizace na jednoho nemocného za rok o prùmìrné délce 7,4 dnù, zatímco bìhem roku následujícího po rehabilitaci prùmìrný poèet hospitalizací na jednoho nemocného klesl na 0,6 o prùmìrné délce 3,3 dne. Tøi specifické dotazníky (CRQ, SGRQ a BPQ) pou ila pøi hodnocení 7týdenního rehabilitaèního programu aplikovaného na skupinu 97 pacientù Singhová [335]. Pomocí v ech tøí bylo po ukonèení rehabilitace zji tìno signifikantní zlep ení kvality ivota, ponìkud citlivìj í ne ostatní se v této studii jevil dotazník CRQ. Naopak Kaplan pøi hodnocení zmìn dosa ených rehabilitaèním programem zjistil nejvìt í zlep ení pøi pou ití dotazníku SGRQ [181]. Signifikantní zlep ení kvality ivota po absolvování cílené rehabilitace proti kontrolní skupinì zjistil Warschburger i u dìtských a dospívajících astmatikù [386]. O mo nosti pou ití jednoduché lineární analogové kály k hodnocení efektu rehabilitace referuje Katsura [187]. Bylo by ale chybou pøedpokládat, e rehabilitaèní program vyústí ve zlep ené HRQOL u v ech nemocných bez výjimky. Existuje èást pacientù, u nich zlep ení kvality ivota neproká eme, aèkoli i tito nemocní udávají zlep ení svého ivota po rehabilitaci. Na mo né dùvody takového rozèarujícího výsledku upozoròuje Morgan [249]. Pøednì mù eme pøedpokládat pøíli pøímoèaøe, e kapacita fyzické zátì e je centrální slo kou kvality ivota. Pro tuto domnìnku svìdèí i skuteènost, e nemocní pøi vyplòováni dotazníkù udávají schopnost vyrovnat se s fyzickou zátì í jako vysoce
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180804