98
Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy
edémù konèetiny a kolaterálních cév a projevù ischemie pøi pøípadném steal-fenoménu. Zmìny nálezu, pokud na nì neupozorní sám pacient, nejèastìji zjistí dialyzaèní sestra, která je nezastupitelným „monitorem“ pacientova cévního pøístupu.
8.1
MONITORING PROTETICKÝCH ARTERIOVENÓZNÍCH ZKRATÙ PØI HEMODIALÝZE
Prùtok krve nativní AVF se ponìkud liší od arteriovenózního protetického graftu (AVG), což má význam pøi detekci stenózy. Syntetický AVG pøedstavuje prostý kanál mezi arterií a žilou, a stenóza, která je lokalizovaná v 50–85 % ve venózní anastomóze a okolí se projeví zvýšením tlakù v graftu (3). Mìøením tlakù bìhem HD se tak dá dobøe využít v monitorování funkce graftu (3, 4). Rutinnì zaznamenávaný venózní tlak pøi každé dialýze postihne pouze izolovanou venózní stenózu. Pøípadná souèasná stenóza v prùbìhu graftu zpùsobí falešnì negativní výsledek. Mìøení dynamických tlakù (pøi krevním prùtoku) probíhá na zaèátku HD pøi prùtoku krve 200 ml/min a použití 15G jehel. Hodnota tlaku závisí také na odporu dialyzaèního okruhu, pro vìtšinu moderních hemodialyzaèních pøístrojù je hranièní tlak 125 torrù. Indikací k angiografickému vyšetøení – fistulografii, jsou tøi a více nadhranièní hodnoty. Další indikace k fistulografii jsou uvedeny v kapitole 11. K dalšímu, nároènìjšímu a ménì používanému vyšetøení patøí mìøení statických tlakù. Provádí se mìøením tlaku pøi zastavené krevní pumpì, separátnì z arteriálního a venózního váèku (4).
8.2
MONITORING NATIVNÍCH ARTERIOVENÓZNÍCH ZKRATÙ PØI HEMODIALÝZE
U nativních AVF je situace složitìjší. Vzhledem k compliance nativních žil a èastým kolaterálám tlaky neodpovídají prùtokùm. Monitorování tlakù je také doporuèováno, i když jeho význam je menší než u AVG (4). Monitoring nativních AV píštìlí je založen na mìøení krevního prùtoku. Projevem dysfunkce cévního pøístupu, i když pozdním, je zhoršení úèinnosti hemodi-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180796
Sledování hemodialyzaèních pøístupù
99
alýzy v dùsledku recirkulace (efektivní prùtok cévním pøístupem je menší než prùtok požadovaný pumpou pøístroje). V praxi nejrozšíøenìjší je mìøení recirkulace urey. Mìøení recirkulace urey 1. mìøení provést cca 30 minut po zahájení HD s vypnutou ultrafiltrací 2. pøi probíhající HD odebrat vzorky z arteriálního (A) a venózního (V) portu dialyzaèního setu 3. poté ihned snížit krevní prùtok na 120 ml/min a 10 sekund poté úplnì zastavit krevní pumpu 4. zaštípnout arteriální dialyzaèní linku nad odbìrovým portem svorkou a odebrat vzorek systémové arteriální krve (S), pak po uvolnìní arteriální svorky pokraèovat v rutinní dialýze 5. po zmìøení koncentrací urey vypoèítat recirkulaci (v %): (S-A/S-V) × 100 Hodnoty recirkulace nad 10 % indikují angiografické vyšetøení cévního pøístupu (3, 4). U dobøe funkèní píštìle bude jmenovatel velmi malé èíslo (systémová arteriální koncentrace bude témìø totožná s koncentrací v arteriální èásti AVF) a recirkulace se bude blížit nule. Patologická hodnota recirkulace: více než 10 %.
8.3
JINÉ MOŽNOSTI MONITORINGU ARTERIOVENÓZNÍCH ZKRATÙ
Krevní prùtok mùže být mìøen nepøímo pomocí diluèních metod (ultrazvuková nebo tepelná diluce hematokritu). Mezi tyto metody patøí nejèastìji dopplerovské ultrazvukové vyšetøení, což je praxe i na našem pracovišti. Jako kritické hodnoty pro intervenci jsou hodnoty 600–800 ml/min u AVG, nebo pokles prùtoku o 20 % pøi pøedchozích hodnotách prùtoku nad 1000 ml/min (4). Prùtoky AVF indikující možnou stenózu jsou ménì než 500 ml/min, nebo snížení prùtoku o 20 % (6). Frekvence mìøení by mìla být jednou mìsíènì a pøi hodnotách nižších než kritických je indikována fistulografie a eventuálnì endovaskulární nebo chirurgická intervence.Takto proaktivní pøístup snížil výskyt uzávìrù píštìlí ze 16 na 7 procent (7). U AVG je efekt
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180796
100
Hemodialyzaèní arteriovenózní pøístupy
monitorování vzhledem k inherentní vysoké frekvenci stenóz ještì vyšší. Mìøení krevního prùtoku umožòuje také okamžitì posoudit úspìch intervence. Indikací fistulografie a pøípadné intervence cévního pøístupu je samozøejmì evidentní dysfunkce píštìle nebo graftu, zjevnì insuficientní krevní prùtok pro dialýzu, vysokým venózním tlakem vynucené snížení krevního prùtoku, pøítomnost trombù a nepøítomnost šelestu a víru pøi zaniklé píštìli.
8.4 INFEKCE ARTERIOVENÓZNÍCH ZKRATÙ Infekce jsou u dialyzovaných nemocných významnou pøíèinou morbidity a mortality zodpovìdnou za 15 % všech úmrtí (8). Infekce cévního pøístupu pøedstavují 50–89 % všech bakteriemií u dialyzovaných nemocných (8–11). Grampozitivní koky jsou pøíèinou pøibližnì dvou tøetin pøípadù, zbytek tvoøí gramnegativní bakterie a ménì obvyklé nálezy (napø. kvasinky). Zvláštì infekce Staphylococcus Aureus, jsou obávané jak z hlediska tìžkého akutního prùbìhu, tak metastatickými komplikacemi (endokarditida, viscerální a paravertebrální abscesy, septická artritida) (10). Mikrobiologické nálezy u katétrù jsou podobné (12, 13). Antibiotická léèba zjevné nebo suspektní sepse dialyzaèního pøístupu by tedy mìla být zacílena na G+ a G– bakterie, dokud není znám výsledek aktuální kultivace. Délka léèby by mìla být minimálnì 3 týdny, podobnì jako u endokarditidy. Diagnóza infekcí cévního pøístupu je klinická, s nálezem klasických lokálních známek zánìtu, v pokroèilejších fázích s hnisavou sekrecí a tvorbou abscesu. Zároveò mohou být pøítomny pøíznaky celkové sepse. Lokální pøíznaky mohou být ale minimální nebo chybìt vùbec a stav se mùže jevit jako sepse nejasného pùvodu (14). Incidence infekcí je nejvyšší u katétrù (více u doèasných než u tunelizovaných) a klesá pøes syntetické AV grafty k nativním AVF (11). Úspìšné založení AVF tak pøedstavuje u dialyzovaných nemocných jedno z nejdùležitìjších protiinfekèních opatøení. Rizikových faktorù infekcí je øada poèínaje diabetes mellitus, vìkem, hypoalbuminemií a zvýšenou hladinou ferritinu (9, 11) až po špatnou hygienu pacienta a chyby pøi technice napojování na dialyzaèní pøístroj (14). Léèba infekcí cévního pøístupu kombinuje antibiotika a chirurgický postup. U tìžké sepse spoèívá v odstranìní katétru nebo AVG. U nativních píštìlí je obvykle možný záchovný zákrok pouze s excizí infikované èásti. U AVG je záchrana ménì pravdìpodobná, s rizikem recidivy infekce.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180796