Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180794
10
Atypické myeloproliferativní choroby
Klasifikace WHO do kategorie myeloproliferativní choroby (myleoproliferative diseases, MPD) zařazuje v předchozím textu uvedené 4 klasické (typické) myeloproliferace – chronickou myeloidní leukemii (CML), pravou polycytemii (PV), esenciální trombocytemii (ET) a myelofibrózu. Oproti stručnější FAB klasifikaci nově definuje skupinu atypických myeloproliferativních chorob: chronickou neutrofilní leukemii (CNL), chronickou eozinofilní leukemii (CEL), hypereozinofilní syndrom (HES), neklasifikovatelnou myeloproliferaci. Dále WHO klasifikace vyčleňuje novou skupinu chorob na přechodu mezi typickými myeloproliferativními chorobami a myelodysplastickým syndromem. Tato skupina je terminologií WHO označována jako přechodová skupina myelodysplastický syndrom/myeloproliferativní choroby, anglickou zkratkou MDS/MPD (myelodysplastic syndrome/ myeloproliferative diseases). Tato přechodová kategorie obsahuje: chronickou myelomonocytární leukemii, juvenilní chronickou myelomonocytární leukemii, atypickou chronickou myeloidní leukemii. V této kapitole budeme stručně charakterizovat tyto méně časté myeloproliferativní choroby. Napřed uvedeme ty, které jsou definovány metodami molekulární biologie, a následně ty, které jsou zatím definovány pouze klinicky. Nyní uvedeme stručný přehled myeloproliferativních chorob na základě návrhu, který zveřejnil Tefferi v roce 2006.
10.1 Molekulárně definované atypické myeloproliferativní choroby 10.1.1 Eozinofilní myeloproliferace spojené s přestavbou genu PDGFRA Eozinofilie je primární či sekundární proces. Primární eozinofilní myeloproliferace lze rozdělit do skupin klonální eozinofilie s přítomností či nepřítomností typické cytogenetické abnormality či jiné histologicky definované nemoci, s níž kauzálně souvisí. Eozinofilie může dále provázet četné další choroby: akutní leukemie, CML, MDS, klasické i atypické myeloproliferativní poruchy. Z atypických myeloproliferativních chorob může být eozinofilie přítomna u chronické eozinofilní leukemie, dále u systémové mastocytózy, chronické myelomonocytární leukemie a u neklasifikované myeloproliferativní choroby. Klinické výzkumy z posledních let odhalily souvislost mezi mutací genů pro takzvaný platelet derived growth factor receptor alfa (PDGFRA) a beta (PDGFRB) a klonální eozinofilií. Klinickými projevy se tyto případy eozinofilie podobaly projevům molekulárně nedefinovanému hypereozinofilnímu syndromu, systémové mastocytóze nebo chronické eozinofilní leukemii, či chronické myelomonocytární leukemii, případně neklasifikované myeloproliferativní chorobě. Z klinického průběhu nelze tedy na přítomnost mutace PDGFRA usuzovat.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180794
100
Hematologie – přehled maligních hematologických nemocí
To může souviset i s tím, že existuje více variant aktivujících mutací PDGFRA. Gen PDGFRA kóduje tyrozinkinázový receptor PDGFRA a je lokalizován na chromozomu 4 v pozici q12. Jako první byla popsána translokace t(1;4)(q44;q12), která má za následek fúzi genu PDGFRA s genem FIP1L1 za vzniku fúzního genu FIP1L1-PDGFRA. K aktivaci PDGFRA může dojít také v důsledku dalších chromozomálních translokací, například t(4;22)(q12;q11), která má za následek vznik fúzního genu BCR/PDGFRA. Postupně byly rozeznávány další geny, které jsou po fúzi s genem PDGFRA zřejmě zodpovědné za vznik hypereozinofilního syndromu – chronické eozinofilní leukemie citlivé na léčbu imatinibem. V současnosti je známo celkem 6 různých fúzních partnerů genu PDGFRA. Vedle již zmíněných FIP1L1 a BCR jsou to KIF5B, CDK5RAP2 a nejnověji také STRN lokalizovaný v pozici 2p22 a gen ETV6 lokalizovaný v pozici 12p13. Každá z výše uvedených cest, která vede k mutaci genu PDGFRA, vede k tvorbě konstitutivně aktivované tyrozinkinázy, která má potenciál transformovat hematopoetickou buňku. Tato tyrozinkináza indukovala při pokusu na zvířeti myeloproliferativní chorobu. Fúzní gen FIP1L1 byl nalezen asi u 12–14 % všech pacientů s eozinofilií, většinou u mužů, incidence další fúzních genů není zatím doložena. Vzhledem k tomu, že tyto molekulárně definované případy eozinofilie měly současně histologický obraz odpovídající systémové mastocytóze, navrhl v roce 2006 Tefferi pro tuto jednotku termín FIP1L1-PDGFRA pozitivní systémová mastocytóza – chronická eozinofilní leukemie. Vyšetření fúzního genu FIP1L1-PDGFRA se považuje za vhodné u všech nemocných s eozinofilií při myeloproliferativní chorobě. Detekovat fúzní gen FIP1L1-PDGFRA není však možné pomocí klasické cytogenetiky, je zapotřebí použít metodu FISH nebo metody PCR. Důležitým znakem této nemoci je excelentní senzitivita na léčbu imatinibem. Někdy jsou dostačující nízké dávky imatinibu, jen 100 mg denně. Léčba imatinibem je v případě eozinofilie s uvedenými genovými přestavbami doporučována i v případě, že nejsou vyvinuty symptomy nemoci, neboť má potenciál zabránit následným kardiovaskulárním změnám.
Klinický průběh Klinický průběh odpovídá systémové mastocytóze – chronické eozinofilní leukemii, neboli též klasické
dříve popisované myeloidní variantě hypereozinofilního syndromu.
Léčba V případě pozitivity FIL1L1-PDGFRA je lékem první volby imatinib, který má potenciál v dávkách 100–400 mg denně navodit kompletní remisi. Podobných výsledků léčby bylo dosaženo i tehdy, pokud fúzním partnerem genu PDGFRA v translokaci byl na místo FIP1L1 některý s genů BCR, KIF5B, CDK5RAP2, STRN nebo ETV6. Musíme upozornit, že v několika výjimečných případech s klinickými příznaky bylo zahájení léčby imatinibem provázeno šokovým stavem. Lze mu předcházet systémovým podáním glukokortikoidů 1 mg/kg v průběhu iniciálních 1–2 týdnů.
10.1.2 Eozinofilní myeloproliferace spojená s přestavbou genu PDGFRB Gen PDGFRB je lokalizován na chromozomu 5, v oblasti 5q33. K jeho aktivaci dochází různými chromozomálními translokacemi, například t(5;12)(q33;p13), která vede ke vzniku fúzního genu ETV6-PDGFRB. Popsáno bylo dalších 8 genů, které mohou být fúzními partnery genu PDGFRB v translokaci. Důsledkem translokace t(5;12)(q33;p13) je relativně vzácná myeloproliferativní choroba s eozinofilií, která postihuje dominantně muže. Počty eozinofilů bývají poměrně vysoké a někdy je zvýšen i počet monocytů v periferní krvi.
Klinický průběh Klinický průběh odpovídá chronické myelomonocytární myeloproliferaci nebo chronické eozinofilní leukemii, neboli též atypické CML či hybridnímu onemocnění typu MPD/MDS s eozinofilií.
Léčba Také u této myeloproliferace je účinný imatinib, v popsaných případech byla použita dávka 400 mg imatinibu denně. Diagnózu lze stanovit na základě průkazu přestavby genu PDGFRB.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180794