102
Hematológia a transfuziológia
c) bifenotypová akútna leukémia (ide o súčasnú expresiu rôznych diferenciačných znakov na tej istej bunke a nie o prítomnosť dvoch buniek s inými diferenciačnými znakmi).
7.1.2. Klasifikácia akútnych lymfoblastových leukémií FAB klasifikácia definuje tri podtypy ALL: L1-blasty sú malé, uniformné, s veľkým N/C pomerom, s pravidelným jadrom a nenápadným jadierkom, L2-blasty sú heterogénne, rôznej veľkosti, s nepravidelným jadrom a zreteľnými jadierkami a L3-blasty sú veľké, uniformné, s oválnym jadrom a prominujúcim jadierkom, s N/C pomerom menším než 1, so stredne bohatou bazofilnou vakuolizovanou cytoplazmou. Typ ALL L3 zodpovedá leukemizovanému Burkittovmu lymfómu. Pre zlú koreláciu s imunologickými a cytogenetickými nálezmi sa táto v klinickej praxi širšie neuplatňuje. Pre typizáciu ALL je určujúci imunofenotyp. Imunologická klasifikácia (tab. 7.2) rozlišuje tieto podtypy ALL: ALL B-bunkového radu (75–85 %): Pro-(Pre-pre-)B-ALL, Common B-ALL, Pre-B-ALL a zrelá B-ALL, ALL T-bunkového radu (15–25 %): Pro-(Pre-pre) T-ALL, Pre-T-ALL, intermediárna/kortikálna/ T-ALL, (zrelá) T-ALL a ALL nulová. V skupine dospelých pacientov sa stretneme približne v 75 % s prekurzorovou B-ALL, v 20 % s T-ALL a v 5 % s ALL zo zrelších B-buniek. V detskom veku je najčastejšou common-ALL. WHO klasifikácia ponecháva termín akútna lymfoblastová leukémia pre leukemickú fázu nádo rov z prekurzorov B- a T- radu, resp. lymfoblastóm pre solídne formy.
7.2. Aberantné zmeny DNK v leukemických bunkách AML. Klonálne zmeny dnes nachádzame u 60–90 % pacientov s AML a ich incidencia stúpa vekom. Doteraz bolo opísaných okolo stošesťdesiat štrukturálnych chromozomálnych abnormalít. Väčšinou sa jedná o translokácie a inverzie, vytvárajúce fúzne gény. Proteín, vzniknutý transkripciou fúznych génov, spôsobuje leukemický fenotyp zmenou kontroly bunkového cyklu a znížením apoptózy. Delécie, amplifikácie alebo bodové mutácie, nachádzame u AML vzácne. Cytogenetické abnormality majú veľký diagnostický a prognostický význam. Odporúča sa u každého chorého s AL urobiť cytogenetické vyšetrenie ešte pred zahájením liečby.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180793
Akútne leukémie
103
1. AML s maturáciou (FAB M2) a t(8;21). Vytvára sa fúzny gén AML1/ETO. Proteín, vzniknutý transkripciou fúzneho génu, blokuje aktivitu AML1-gé nu regulujúceho expresiu celého radu rastových faktorov, preto je prognóza dobrá. Vyskytuje sa u mladých jedincov a je skoro vždy spojená s morfológiou M2 (FAB). Má najpriaznivejšiu prognózu, vysoký výskyt kompletných remisií (85–100 %) a konvenčná chemoterapia (CHT) vylieči mnohých chorých. 2. Akútna promyelocytová leukémia (FAB M3) a t(15;17). Vytvára sa fúzny gén PML/RARa, ktorého produktom je proteín blokujúci diferenciáciu promyelocytov. Gén RARa kóduje receptor pre kyselinu listovú za fyziologických podmienok, ktorý zohráva dôležitú úlohu v regulácii rastu a diferenciácii buniek. Popri hypergranulárnom variante sa zriedkavo vyskytuje mikrogranulárny variant (M3v). All-transretinová kyselina (ATRA) môže navodiť kompletnú remisiu spustením diferenciácie leukemického klonu. Pozoruje sa vysoký počet kompletných remisií. 3. Akútna myelomonocytová leukémia s abnormálnymi eozinofilmi (FAB M4Eo) a inv alebo t(16;16), proteín vzniknutý (inv [16] alebo t[16;16]) transkripciou fúzneho génu inhibuje funkciu AML1-génu, preto je pro gnóza dobrá. Asi 5 % chorých s de novo AML má myelomonocytové blasty, morfologicky (prítomné eozinofilné, ale aj bazofilné granuly) a histochemicky abnormálne eozinofily (tieto sú na rozdiel od fyziologických eozinofilov PAS a CHAE pozitívne) a súčasne abnormality chromozómu 16. Chorí dosahujú vysoké percentá kompletnej remisii a majú dobrú pro gnózu. 4. Akútna monoblastová leukémia (FAB M5) a t(9;11), pri ktorej dominujú málo diferencované monoblasty a abnormality chromozómu 11, najčastejšie t(9;11). Väčšinou sa vyskytuje u detí a dospievajúcich (infiltrovaná koža alebo ďasná). Často sa dosiahne kompletná remisia, ktorá však trvá krátko. Prognóza je nepriaznivá. 5. AML s abnormálnou trombocytopoézou a poruchou chromozómu 3q, kde sa porucha trombocytopoézy prejavuje vysokým počtom trombocytov (väčším než 1000 x 109/l) alebo dysplastickými megakaryocytmi. Väčšina prípadov sa zatriedi ako M2, M4 alebo M6; chorí majú zlú pro gnózu. 6. AML s dreňovou bazofíliou a t(6;9) sa typicky vyskytuje u mladých, dospievajúcich, ktorí zle odpovedajú na konvenčnú chemoterapiu.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180793
104
Hematológia a transfuziológia
Tab. 7.2 Imunologická klasifikácia akútnych lymfoblastových leukémií Podtyp
Fenotyp
ALL (nulová)
TdT+, HLA-Dr+, CD34+
Pro-B-ALL (Pre-pre-B-ALL)
TdT+, HLA-Dr+, CD34+, CD19+, CD20+/–, CD24+, CD9+/–, CD10–, cCD22+
Common-B-ALL
TdT+, HLA-Dr+, CD34+, CD19+, CD20+/–, CD24+, CD9+/–, CD10+, cCD22+–
Pre-B-ALL
TdT+, HLA-Dr+, CD34–, CD19+, CD20+, CD24+, CD9+, CD10+, cCD22+, cIgM+–
zrelá B-ALL
TdT–, HLA-Dr+, CD34–, CD19+, CD20+, CD22+, CD24+, CD9+, CD10+/–, cCD22+, sIgM+, kappa+ alebo lambda+
Pro-T-ALL (Pre-pre-T-ALL)
CD7+, cCD3+
Pre-T-ALL
CD7+, CD2+ a/alebo CD5+ a/alebo CD8+, cCD3+
Intermediárna-T-ALL /kortikálna/
CD7+, CD1a+
Zrelá-T-ALL
CD7+, sCD3+, CD1–, TCRαβ+ alebo TCRγδ+
Vysvetlivky: (+) pozitívny, (–) negatívny, +/– variabilný, častejšie pozitívny, –/+ variabilný, častejšie negatívny, c – cytoplazmatický znak, s – povrchový znak, Ig – imunogobulín, TCR – T-bunkový receptor, TdT– terminálna deoxyribo nukleotidyltransferáza
ALL. V 70–90 % prípadoch ALL sa dokážu klonálne zmeny. Na rozdiel od detského veku, u ALL dospelých sa takmer nikdy nedetegujú t(12;21), t(1;19), dosť často sa však dokáže t(9;22), t(4;11), t(8;14), t(2;8), t(8;22). 1. hyperdiploidia (viac ako 50 chromozómov) súvisí s dobrou prognózou a dlhým prežívaním. Vysvetlením priaznivej prognózy hyperdiploidných leukémií by mohlo byť dlhšie trvanie S-fázy bunkového cyklu, a tým aj vyššia senzitivita na cytostatiká; 2. hypodiploidia (menej ako 45 chromozómov) súvisí s obzvlášť zlou prognózou;
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180793