Kapitola 4.
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
Tab. 4.21 Základní členění postižení ledvin u diabetiků (podle I. Rychlíka, V. Tesaře) A. diabetická nefropatie • klasická Kimmelstiel Wilsonova glomeruloskleróza jako projev diabetické mikroangiopatie B. nefropatie nediabetické etiologie • glomerulární primární glomerulonefritidy sekundární glomerulopatie • neglomerulární • RVO = renovaskulární onemocnění ledvin ischemická choroba ledvin (aterosklerotické postižení periferního řečiště a cholesterolová embolizace) stenóza renální arterie nefroangioskleróza jako projev renálního postižení při hypertenzi • chronická tubulointersticiální nefritida (infekce močových cest) • nekróza papily • polycystická choroba ledvin • refluxní nefropatie C. iatrogenní poškození ledvin jako projev nefrotoxického efektu léků, kontrastní látky atd.
Tab. 4.22 Diferenciální diagnostika nefropatie u diabetu (podle I. Rychlíka, V. Tesaře) A. klinický obraz typický pro diabetickou nefropatii – renální biopsie (RB) není indikována • dlouhá anamnéza diabetu • přítomnost diabetické retinopatie • v anamnéze dlouhodobý výskyt mikroalbuminurie přecházející pozvolna v narůstající proteinurii • nefrotická proteinurie předchází vývoj renální insuficience B. atypická nefrotická proteinurie u diabetika – indikace k renální biopsii k vyloučení glomerulonefritidy • rychlý rozvoj proteinurie • snižování glomerulární filtrace neodpovídající průběhu diabetu • přítomnost glomerulární erytrocyturie • nepoměr mezi velikostí ledvin (USG) a klinicko-laboratorním nálezem • krátká anamnéza diabetu • není přítomna diabetická retinopatie • možnou indikaci k RB představuje i přítomnost jinak nevysvětlitelné chronické renální insuficience bez proteinurie a/nebo bez diabetické retinopatie C. renální insuficience s malým močovým nálezem u diabetika – suspektní RVO (stenóza renální tepny, ischemická nefropatie, nefroangioskleróza) • obvykle starší nemocný (> 60 let) s klinickými projevy aterosklerózy (t.j. ischemická choroba srdeční, chronické srdeční selhání, ischemická choroba dolních končetin, cerebrovaskulární insuficience) • sérový kreatinin obvykle v rozmezí cca 130-200 μmol/l • proteinurie obvykle nižší než 1,0 g/24 hod. • arteriální hypertenze může, ale nemusí být přítomna
tice zaujímá důležitou roli renální biopsie. Základní přístup v diferenciální diagnostice u postižení ledvin je uveden v tab. 4.22. Definice Mikroangiopatická komplikace diabetes mellitus charakterizovaná postižením glomerulů, tubulů a mezangia spojená se zbytněním bazální membrány, expanzí mezangia a hyalinizací interkapilárního pojiva glomerulu. V praxi se setkáváme s diabetickou nefropatií jako s chronickým progredujícím onemocněním ledvin charakterizovaným proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem renálních funkcí. Proteinurie je dominující znak, 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180704
Kapitola 4.
Komplikace diabetes mellitus
který je současně indikátorem kardiovaskulární patologie. Dnes je vžitý nález diabetické nefropatie, resp. glomerulopatie. Kimmelstiel a Wilson v roce 1936 popsali onemocnění ledvin na řadě morfologických nálezů jako interkapilární nodulární glomerulosklerózu. Výskyt Mikroalbuminurie a manifestní nefropatie se vyskytují u obou typů diabetu asi ve 30–35 %. Klinicky manifestní nefropatie se projeví cca u 30 % diabetiků 1. typu po 15–20 letech trvání diabetu. U pacientů s diabetem 2. typu je kumulativní incidence podobná jako u DM1T, tzn. že po 25 letech trvání choroby vznikne asi u 25 % pacientů. Patogeneze V etiopatogenezi diabetické mikroangiopatie se uplatňuje řada faktorů, a to hemodynamických a metabolických, které je však nutno vnímat ve vzájemném propojení. Svoji roli sehrává také specifická dědičná zátěž. Zásadní význam má chronická hyperglykemie, která vede k vzestupu množství glykoproteinů v bazální membráně glomerulů, tubulů i mezangiální matrix. Kromě tvorby glykačních produktů se na změnách uplatňuje i polyolová cesta (důsledkem jsou změny v buněčné oxidoredukční rovnováze), hexozaminová cesta i alterace struktury a funkce glykosaminů a glukózových transportérů. Velký význam v etiopatogenezi diabetické nefropatie mají i hemodynamické faktory, změny renální hemodynamiky (zvýšený intraglomerulární tlak). Na ztluštění bazální membrány a progresivní akumulaci extracelulární, především mezangiální matrix (což jsou zásadní strukturální poruchy při diabetické nefropatii), se podílejí i poruchy trofického stavu renálních buněk. V diabetické ledvině převažuje hyperplastický typ vedoucí k diabetické renální hypertrofii (tab. 4.23). Důsledkem jsou změny glomerulární hemodynamiky, zvyšuje se plazmatický průtok glomerulem, intraglomerulární kapilární tlak a glomerulární filtrace. Glomerulární filtrace představuje jeden z nejcharakterističtějších funkčních renálních příznaků postižení ledvin u diabetiků. Mění se také permeabilita bazální membrány. Klinický průběh Časná diagnóza ještě v latentní preklinické fázi má pro prognózu diabetické nefropatie zásadní význam. Aktivní přístup k diagnóze u diabetika s onemocněním ledvin je důležitý také proto, že nefropatie může probíhat bez subjektivních příznaků až do stadia insuficience ledvin. Přestože jsou specifické odlišnosti v průběhu nefropatie u DM1T Tab. 4.23 Okruhy mechanizmů spojovaných s patofyziologií diabetické nefropatie (podle R. Komerse, M. Kvapila) metabolické faktory
hemodynamické faktory diabetická renální hypertrofie
glykosylační produkty polyolová cesta hexaminová cesta alterace struktury a funkce glykosaminů disproporční aferentní vazodilatace zvýšení glomerulární filtrace a glomerulárního tlaku zvýšená aktivita růstových faktorů a cytokinů poruchy buněčného cyklu
poruchy buněčné signalizace systém renin-angiotenzin oxidativní stres a endoteliální dysfunkce
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180704
Kapitola 4.
Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění
a DM2T, zásady diagnostiky ani léčby se v podstatě neliší. Nejnápadnější rozdíl je v tom, že mikroalbuminurie a hypertenze, dva základní atributy DM1T, se u DM2T zjišťují již při diagnóze, nebo dokonce dříve. Mogensen jako první navrhl rozdělení diabetické nefropatie do 4 stadií: I. stadium latentní (hyperfiltračně-hypertrofické) Toto stadium – potenciálně reverzibilní – je charakterizováno zvýšením glomerulární filtrace o 10–40 % ve srovnání s hodnotami zdravých osob stejné věkové kategorie. Sonograficky prokazatelné je zvětšení ledvin. Objevuje se tranzientní (přechodná) mikroalbuminurie 20–70 μg/min., resp. 30–100 mg/den. Po 5–8 letech u některých nemocných klesá glomerulární filtrace k normálním hodnotám. Objevuje se nevelké ztluštění bazální membrány. Toto stadium je potenciálně reverzibilní. II. stadium (incipientní diabetická nefropatie) Stadium je charakterizováno perzistentní (trvalou) mikroalbuminurií v rozmezí 20– 200 μ/min., což odpovídá hodnotě vyloučeného albuminu 30–300 mg/den. Glomerulární filtrace klesá. Často se objevuje hypertenze (především diastolická). Progreduje ztluštění bazální membrány glomerulů. Stadium trvá v průměru kolem 10 roků. III. stadium (manifestní diabetická nefropatie) Charakteristický je rozvoj proteinurie větší než 0,5 g/den vedoucí až k rozvoji nefrotického syndromu. Míra kompenzace diabetu v této fázi již zřejmě není pro rychlost poklesu glomerulární filtrace rozhodující. Výsledky řady studií na druhé straně prokazují, že důsledná léčba hypertenze a nízkoproteinová dieta mohou i zde významně zmírnit progresi renální insuficience. Průměrná doba poklesu glomerulární filtrace od prvního průkazu proteinurie (nad 0,5 g/den) do terminálního stadia trvá v průměru 3–7 let. Je charakteristické zvýšení systémového krevního tlaku. Dochází ke konečné sklerotizaci většiny glomerulů (tab. 4.24). IV. stadium (chronická renální insuficience a selhání) Terminální fáze tohoto stadia s možným rozvojem uremické symptomatologie se objevuje u diabetiků dříve než u nemocných s ostatními nefrologickými chorobami. Proto musí být včas konzultován nefrolog dialyzačního střediska (při sérovém kreatininu nad
Tab. 4.24 Nemocné s chorobami ledvin dělíme při nezvratném selhání funkce ledvin na základě přesného stanovení glumerulární filtrace GF do pěti skupin (dle K/DOQI) Charakteristika GF (ml/s/1,73 m2) poškození ledvin s normální GF ≥ 5,1 poškození ledvin s lehkým poklesem GF 1,0–1,5 incipientní chronická renální insuficience (lehkého stupně) stadium 3 poškození ledvin se středním poklesem GF 0,5–1,0 chronická renální insuficience středního stupně stadium 4 těžké poškození ledvin s poklesem GF 0,25–0,5 chronická renální insuficience těžkého stupně stadium 5 chronické selhání ledvin (event. uremický syndrom) ≤ 52,0 K/DOQI – Clinical Practice Guidelines in Renal Failure /Dialysis Outcomes Quality Initiative
Stadium stadium 1 stadium 2
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS180704